Наказ МОЗ № 681-b від 19.10.2015 ЗАПИТ на телемедичне консультування

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорон
здоров’я України
19.10.2015 № 681


ЗАПИТ
на телемедичне консультування
 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України

19 жовтня 2015 року № 681

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 001/тм

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ЗАПИТ на телемедичне консультування

1. Прізвище, ім’я, по батькові пацієнта

2. Вік пацієнта

3. Стать   ч  |  ж

(повних років)

4. Загальний анамнез та результати проведених досліджень

5. Діагноз

6. Запитання до консультанта:

“___”___________20___ року.

М. П.

7. Статус (ургентний)

Лікуючий лікар

(П. І. Б., підпис)

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорон
здоров’я України
19.10.2015 № 681





Зареєстровано в Міністерств
юстиції України
09 листопада 2015 р.
за № 1402/27847


ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 001/тм «Запит на телемедичне консультування»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 001/тм «Запит на телемедичне консультування» (далі - Форма № 001/тм).

2. Форма № 001/тм заповнюється лікуючим лікарем пацієнта.

3. У пункті 1 вказуються прізвище, ім’я, по батькові пацієнта.

4. У пункті 2 зазначається вік пацієнта - вказується кількість повних років (або місяців у випадку, коли пацієнтом є дитина віком до року).

5. У пункті 3 вказується стать пацієнта.

6. У пункті 4 зазначаються загальний анамнез (анамнез життя та анамнез хвороби), результати проведених діагностичних та лабораторних досліджень.

7. У пункті 5 зазначається діагноз пацієнта.

8. У пункті 6 формулюються запитання до лікаря-консультанта щодо уточнення діагнозу та рекомендації стосовно подальшого лікування, обстеження, реабілітації тощо.

9. У пункті 7 зазначається статус запиту на телемедичне консультування. У разі його ургентності робиться позначка у полі навпроти.

10. Форма № 001/тм надсилається лікарю-консультанту у формі електронного повідомлення, на яке накладено електронний цифровий підпис.

11. У разі відсутності у лікуючого лікаря електронного цифрового підпису він надає до кабінету телемедицини Форму № 001/тм на паперових носіях із власним підписом, завіреним лікарською печаткою. Оригінал Форми № 001/тм на паперових носіях зберігається в кабінеті телемедицини, строк зберігання - 25 років.

12. Запит на телемедичне консультування та відмітка про його виконання відображаються відповідним записом у журналі обліку телемедичних консультацій кабінету телемедицини.

В.о. директора
Медичного департаменту


С. Черняк