Наказ ДІЯРУ № 69 від 16.04.2015 Про затвердження форм реєстраційних карток джерел іонізуючого випромінювання

1. Дата заповнення реєстраційної картки_______________________

                    (число, місяць, рік)

2. Ідентифікаційний номер закритого джерела іонізуючого випромінювання (далі – ДІВ)

 [ 1 ] - [   ] [   ] - [   ] [   ] [  ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ]

 (заповнюється реєстратором)

М.П. (за наявності)

3. Найменування/прізвище, ім’я, по батькові суб’єкта діяльності у сфері використання ядерної енергії (далі – власник ДІВ)_________________________________________________

4. Місцезнаходження/місце проживання власника ДІВ:

поштовий індекс ___________,  область ____________,   район____________________, місто______________________,  населений пункт_______________________________, 

вулиця ____________________________, номер будинку ______, номер приміщення _____,  телефон/телефакс_____________________, електронна адреса _________________________,

інформація про керівника ____________ ____________________________________________

                                                                    (прізвище, ім’я, по батькові, посада)

5. Код  згідно з ЄДРПОУ (для юридичних осіб) ______________________________________,

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта

(для фізичних осіб, які через свої переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають  відмітку у паспорті (для фізичних осіб)) ________________

6. Код[1] сфери (галузі) застосування ДІВ ____

7. Код[2] ДІВ за призначенням _____________      

8. Тип  (модель) ДІВ  ____________________

9. Категорія ДІВ[3]________________________

10. Радіонуклід(и): ______________________

11. Паспортна активність  радіонукліда на дату виготовлення, МБк ________________

12. Заводський номер ДІВ _______________

13. Номер паспорта (сертифіката) ДІВ _____

14. Повне найменування виробника ДІВ

____________________________________

15. Дата виготовлення ДІВ

______________________________________

                    (число, місяць, рік)

16. Кількість ДІВ у комплекті__________

17. Тип блоку ДІВ

_________________

18. Номер блоку ДІВ_____________________

19. Строк служби ДІВ

з ______________по____________________

20. Продовжений строк експлуатації ДІВ 

з ______________по____________________

21. Найменування суб’єкта діяльності у сфері використання ядерної енергії, що виконав роботи з перевірки герметичності ДІВ, та реквізити додатка до паспорта ДІВ _____________

22. Найменування постачальника  ДІВ  ______________________________________________,

країна ___________________, адреса________________________________________________,

телефон/телефакс ________________________________________________________________

23. Дата отримання ДІВ  __________________________________________________________

                                                                                                      (число, місяць, рік)

24. Етап життєвого циклу ДІВ  (підкреслити необхідне): зберігається,   експлуатується тощо

25. Місце розташування ДІВ:  поштовий індекс ______________________________________,

область __________________________,  район_______________________________________,

місто___________________, населений пункт___________, вулиця _____________________,

номер будинку __________, номер корпусу____________, номер приміщення ____________,

телефон/телефакс________________________________________________________________

 26. Інформація про структурний підрозділ власника ДІВ, що використовує ДІВ:

  повне найменування_____________________________________________________________,

поштовий індекс ___________,  область ____________________,  район__________________, місто_________,  населений пункт _________________, вулиця_________________________,

номер будинку ______, номер приміщення __________, телефон/телефакс  _____________

27. Завантаження ДІВ в установку (пристрій, прилад): так  ____, ні _____

28. Назва установки (приладу, пристрою) _____________________________________

29. Марка (модель) установки (приладу, пристрою) ______________________________

30. Заводський номер установки (приладу, пристрою) ______________________________

31. Дата виготовлення установки (приладу, пристрою) ______________________________

32. Найменування виробника установки (приладу, пристрою)______________________

33. Ідентифікаційний номер установки (приладу, пристрою) у Регістрі_____________

                   (заповнюється реєстратором)

34. Заповнюється власником ДІВ  

_________________          ___________                                               ______________________

(посада керівника)             (підпис)                М.П. (за наявності)       (прізвище та ініціали)

35. Відмітка  спеціалізованого  підприємства  з  поводження з радіоактивними відходами про прийняття ДІВ,  переведених до категорії радіоактивних відходів: __________________ _____   ______________________      _______________                                  _______________________

     (посада)                              (підпис) (дата)       М.П. (за наявності)  (прізвище та ініціали)

Заступник начальника Управління радіаційної безпеки – начальник відділу безпеки джерел іонізуючого випромінювання – державний інспектор

Р.Ф. Тріпайло

1. Дата заповнення реєстраційної картки_______________________

                    (число, місяць, рік)

2. Ідентифікаційний номер набору зразкового джерела іонізуючого випромінювання  (далі – ДІВ)

 [ 3 ] - [   ] [   ] - [   ] [   ] [  ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ]

               (заповнюється реєстратором)

 М.П. (за наявності)

3. Найменування/прізвище, ім’я, по батькові суб’єкта діяльності в сфері використання ядерної енергії (далі – власник ДІВ)_________________________________________________

4.Місцезнаходження/місце проживання власника ДІВ: поштовий індекс _________________,

область _________________, район____________________,  місто______________________, населений пункт_________________,  вулиця ___________________, номер будинку ____, номер приміщення _____, телефон/телефакс____________, електронна адреса ____________,

інформація про керівника ____________ ____________________________________________

                               (прізвище, ім’я, по батькові, посада)

5. Код  згідно з ЄДРПОУ (для юридичних осіб) _____________________________________;

 реєстраційний номер  облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають  відмітку у паспорті (для фізичних осіб)) ________________

6. Код[1] сфери (галузі) застосування ДІВ ____

7. Код[2] ДІВ за призначенням ___________     

8. Загальна назва набору зразкових ДІВ  (необхідне  підкреслити):

набір  альфа-джерел; набір бета-джерел;

набір гамма-джерел

9. Назва набору ДІВ (необхідне підкреслити):

ОСГИ, ОСАИ, СОИСУ, НАБІР 2, НАБІР 2аи, ОИСН, ОСИАИ, СОСГИ –М комплект А, СЩСГИ-М комплект Б, ОСИКЄ,  інша назва набору ДІВ_______

10. Кількість ДІВ у наборі_____________

11. Категорія ДІВ[3]_______________________

12. Радіонуклід(и), що містяться в наборі

_______________________________

13. Сумарна активність ДІВ  на дату виготовлення, МБк ____________________

14. Заводський номер набору зразкових ДІВ_________

15. Номери ДІВ  у наборі_______________

16. Номер паспорта (сертифіката) на набір зразкових  ДІВ _____________________________

17. Повне найменування виробника ДІВ __________________________________

18. Дата виготовлення ДІВ_____________

                    (число, місяць, рік)

19. Строк служби ДІВ

з ______________по____________________

20. Продовжений строк експлуатації ДІВ 

з ______________по____________________

21. Найменування суб’єкта діяльності у сфері використання ядерної енергії, що виконав роботу з перевірки герметичності ДІВ, та реквізити виданого додатка до паспорта ДІВ ________________________________________________________________________________

22. Найменування постачальника ДІВ ______________________________________________,

країна __________, адреса_________________________,  телефон/телефакс ______________

23. Дата отримання ДІВ  __________________________________________________________

                                                                                                      (число, місяць, рік)

24. Місце розташування ДІВ:  поштовий індекс _______________________,

область _____________,  район___________, місто______________, населений пункт  _____,

вулиця _____________________, номер будинку _____, номер приміщення __________, телефон/телефакс ________________________________________________________________

  25. Інформація про структурний підрозділ власника, що використовує ДІВ:

  найменування__________________________________________________________,

поштовий індекс ___________, область_______________, район____________________,

місто______________, населений пункт ________, вулиця ____________________________,

номер будинку __________, номер приміщення ______________________________________

 26. Заповнюється власником ДІВ

_________________           ____________________                 ____________________________

        (посада)                                 ( підпис)         М.П.  (за наявності)        (прізвище та ініціали )

 27. Відмітка  спеціалізованого  підприємства  з  поводження з радіоактивними відходами про прийняття ДІВ,  переведених до категорії радіоактивних відходів : __________________ _____   ______________________          _______________                              _______________________

     (посада)                              (підпис)  (дата)       М.П. (за наявності)  (прізвище та ініціали)

Заступник начальника Управління радіаційної безпеки – начальник відділу безпеки джерел іонізуючого випромінювання -– державний інспектор                                                                  

             Р.Ф. Тріпайло

1. Дата заповнення реєстраційної картки_______________________

                    (число, місяць, рік)

2. Ідентифікаційний номер у Регістрі нерадіонуклідної  установки чи пристрою, що генерує іонізуюче випромінювання  

 [ 8 ] - [   ] [   ] - [   ] [   ] [  ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ]

 (заповнюється реєстратором)

М.П. (за наявності)

3. Найменування/прізвище, ім’я, по батькові суб’єкта діяльності в сфері використання ядерної енергії (далі − власник ДІВ) ________________________________________________

4.Місцезнаходження/місце проживання власника ДІВ: поштовий індекс _________________,

область _________________, район ____________________, місто______________________, населений пункт_________________,  вулиця ____________________, номер будинку ____, номер приміщення _____, телефон/телефакс______________, електронна адреса __________,

інформація про керівника ____________ ____________________________________________

                                                             (прізвище, ім’я, по  батькові, посада)

5. Код  згідно з ЄДРПОУ (для юридичних осіб) _____________________________________,

 реєстраційний номер  облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають  відмітку у паспорті (для фізичних осіб)) ___________________

6. Код[1] сфери (галузі) застосування ДІВ ____

7. Код[2] ДІВ за призначенням ___________    

8. Марка (модель) ДІВ __________________

9. Заводський номер ДІВ ________________

10. Дата виготовлення ДІВ ______________________________________________________

                                                                                                     (число, місяць, рік)

11. Інформація про рентгенівську трубку, що входить до складу ДІВ:

тип: _____________________________, заводський номер __________________________

12. Прискорювальна напруга _____________________ кВ

13. Максимальний струм

____________________мА

14. Номінальна потужність

_____________________кВт

15. Повне найменування виробника ДІВ:_____________________________________________

16. Найменування постачальника ДІВ: ______________________________________________,

країна  _______________, поштова адреса___________________, телефон/телефакс _________

17. Дата отримання  ДІВ __________________________________________________________

                                                                                        (число, місяць, рік)

18. Етап життєвого циклу  ДІВ (підкреслити необхідне):

                              зберігається,                                     експлуатується

19. Місце розташування ДІВ: поштовий індекс ______________________________________,

область __________________________,  район_______________________________________,

місто__________________, населений пункт ________________________________________,

вулиця ______________, номер будинку ______, номер приміщення __________

20. Інформація про структурний підрозділ власника, що використовує ДІВ: назва________________________________________________________________________,

поштовий індекс ___________,  область __________________,  район _________________,

місто___________________, населений пункт ________,  вулиця ___________ __________,

номер будинку __________, номер приміщення __________, телефон/телефакс __________

21. Засвідчення реєстраційної картки: 

_________________              _____________                                    _________________________

      (посада)                                   (підпис)      М.П.   (за наявності)        (прізвище  та ініціали)

22. Інформація  про виведення ДІВ з  експлуатації: дата ____________,  найменування та реквізити організаційно-розпорядчого документа власника ДІВ   ________________________

_________________           ____________________                              ______________________

   (посада)                               (підпис)  (дата)          М.П.  (за наявності)     (прізвище та ініціали)

Заступник начальника Управління радіаційної безпеки – начальник відділу безпеки джерел іонізуючого випромінювання – державний інспектор                                                                   

Р.Ф. Тріпайло