Наказ МОЗ № 681-b від 19.10.2015 ЗАПИТ на телемедичне консультування

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорон
здоров’я України
19.10.2015 № 681


ЗАПИТ
на телемедичне консультування
 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

 

 

 

 

19 жовтня 2015 року № 681

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров’я

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

 

 

Форма первинної облікової документації

 

 

 

 

 

№ 001/тм

 

 

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

 

 

 

 

Наказ МОЗ України

 

 

Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАПИТ

на телемедичне консультування

 

 

 

1. Прізвище, ім’я, по батькові пацієнта   

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Вік пацієнта

 

 

 

 

 

 

3. Стать   ч  |  ж

 

 

 

                   (повних років)

 

 

4. Загальний анамнез та результати проведених досліджень

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Діагноз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Запитання до консультанта:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

“___”___________20___ року.

М. П.

 

 

 

 

 

 

 

7. Статус (ургентний)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікуючий лікар

 

 

(П. І. Б., підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
                                                                                       

 

 





ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорон
здоров’я України
19.10.2015 № 681





Зареєстровано в Міністерств
юстиції України
09 листопада 2015 р.
за № 1402/27847


ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 001/тм «Запит на телемедичне консультування»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 001/тм «Запит на телемедичне консультування» (далі - Форма № 001/тм).

2. Форма № 001/тм заповнюється лікуючим лікарем пацієнта.

3. У пункті 1 вказуються прізвище, ім’я, по батькові пацієнта.

4. У пункті 2 зазначається вік пацієнта - вказується кількість повних років (або місяців у випадку, коли пацієнтом є дитина віком до року).

5. У пункті 3 вказується стать пацієнта.

6. У пункті 4 зазначаються загальний анамнез (анамнез життя та анамнез хвороби), результати проведених діагностичних та лабораторних досліджень.

7. У пункті 5 зазначається діагноз пацієнта.

8. У пункті 6 формулюються запитання до лікаря-консультанта щодо уточнення діагнозу та рекомендації стосовно подальшого лікування, обстеження, реабілітації тощо.

9. У пункті 7 зазначається статус запиту на телемедичне консультування. У разі його ургентності робиться позначка у полі навпроти.

10. Форма № 001/тм надсилається лікарю-консультанту у формі електронного повідомлення, на яке накладено електронний цифровий підпис.

11. У разі відсутності у лікуючого лікаря електронного цифрового підпису він надає до кабінету телемедицини Форму № 001/тм на паперових носіях із власним підписом, завіреним лікарською печаткою. Оригінал Форми № 001/тм на паперових носіях зберігається в кабінеті телемедицини, строк зберігання - 25 років.

12. Запит на телемедичне консультування та відмітка про його виконання відображаються відповідним записом у журналі обліку телемедичних консультацій кабінету телемедицини.

В.о. директора
Медичного департаменту


С. Черняк