Наказ МОЗ № 681-d від 19.10.2015 ЖУРНАЛ обліку телемедичних консультацій

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
19.10.2015 № 681


ЖУРНАЛ
обліку телемедичних консультацій
 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України

19 жовтня 2015 року

№

681

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 003/тм

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ЖУРНАЛ обліку телемедичних консультацій

Розпочато  «_____» ________________ 20 _______ року.           Закінчено «_____» ______________ 20________ року.

 

 

 

Номер з/п	Статус	Отримано запит на телемедичне консультування                                 до лікаря-консультанта				Відмітка про виконання консультації		Пацієнт (прізвище, ім’я, по батькові)
		дата	час	прізвище, ім’я, по батькові лікаря-консультанта	спеціальність	дата	час
1	2	3	4	5	6	7	8	9

 

 

 

Вік пацієнта	Направлено запит на телемедичне консультування лікуючим лікарем закладу охорони здоров’я				Отримано висновок лікаря-консультанта
	дата	час	прізвище, ім’я, по батькові лікаря	структурний підрозділ/ спеціальність	дата	час	прізвище, ім’я, по батькові лікаря-консультанта
10	11	12	13	14	15	16	17

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
19.10.2015 № 681





Зареєстровано в Міністерств
юстиції України
09 листопада 2015 р.
за № 1404/27849


ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003/тм «Журнал обліку телемедичних консультацій»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003/тм «Журнал обліку телемедичних консультацій» (далі - Форма № 003/тм).

2. Форма № 003/тм призначена для реєстрації телемедичних консультацій.

3. Форма № 003/тм ведеться в кабінеті телемедицини закладу охорони здоров’я.

4. У Формі № 003/тм зазначається кожна телемедична консультація, що здійснюється в закладі охорони здоров’я.

5. Графи 1, 3 - 8 заповнюються у разі надходження до закладу охорони здоров’я запиту на телемедичне консультування.

6. Графи 11 - 17 заповнюються у тому разі, якщо у закладі охорони здоров’я формується запит на телемедичне консультування.

7. Графи 1, 8, 9 заповнюються у всіх випадках реєстрації телемедичних консультацій.

8. У графі 1 зазначається порядковий номер звернення пацієнта.

9. У графі 2 вказується статус запиту на телемедичне консультування.

10. Графа 2 заповнюється у тому разі, якщо запит на телемедичне консультування має статус «Ургентний». В усіх інших випадках графа 2 не заповнюється.

11. У графах 3, 4 зазначаються дата і час отримання запиту на телемедичне консультування.

12. У графі 5 зазначаються прізвище, ім’я та по батькові лікаря-консультанта закладу охорони здоров’я, до якого спрямований запит на телемедичне консультування.

13. У графі 6 зазначається медична спеціальність лікаря-консультанта.

14. У графах 7, 8 зазначаються дата і час надсилання висновку лікаря-консультанта лікарю, який направив запит на телемедичне консультування (відмітка про виконання телемедичного консультування).

15. У графі 9 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові пацієнта, який потребує телемедичного консультування.

16. У графі 10 зазначаються вік пацієнта, кількість повних років (або місяців у випадку, коли пацієнтом є дитина віком до року).

17. У графах 11, 12 зазначаються дата і час направлення запиту на телемедичне консультування лікарю-консультанту в інший заклад охорони здоров’я.

18. У графі 13 зазначаються прізвище, ім’я та по батькові лікаря-консультанта, до якого спрямовується запит на телемедичне консультування.

19. У графі 14 зазначаються найменування структурного підрозділу закладу охорони здоров’я, в який спрямовується запит на телемедичне консультування, та/або спеціальність лікаря-консультанта.

20. У графах 15, 16 зазначаються дата і час отримання висновку лікаря-консультанта.

21. У графі 17 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові лікаря-консультанта.

22. Форма № 003/тм має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров’я.

23. У разі ведення Форми № 003/тм в електронній формі вона повинна містити всі дані, які є у паперовому документі.

24. Строк зберігання Форми № 003/тм - 25 років.

В.о. директора
Медичного департаменту


С. Черняк