Наказ Мінсоцполітики № 729 від 14.07.2015 Про затвердження форм документів з організації лікування осіб пільгових категорій для забезпечення їх санаторно-курортною путівкою структурними підрозділами соціального захисту населення
МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
14.07.2015 № 729
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
29 липня 2015 р.
за № 910/27355
Про затвердження форм документів з організації лікування осіб пільгових категорій для забезпечення їх санаторно-курортною путівкою структурними підрозділами соціального захисту населення
Відповідно до пунктів 6, 10 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті на забезпечення постраждалих учасників антитерористичної операції санаторно-курортним лікуванням, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 31 березня 2015 року № 200, абзацу третього пункту 21 Порядку організації оздоровлення громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27 березня 2013 року № 261 (зі змінами), Порядку забезпечення санаторно-курортними путівками деяких категорій громадян структурними підрозділами з питань соціального захисту населення районних, районних у мм. Києві та Севастополі держадміністрацій, виконавчими органами міських рад, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22 лютого 2006 року № 187 (зі змінами), НАКАЗУЮ:
1. Затвердити такі, що додаються:
1) форму заяви про взяття на облік для отримання санаторно-курортної путівки;
2) форму журналу обліку осіб для забезпечення путівкою на санаторно-курортне лікування;
3) форму акта про відмову особи від санаторно-курортної путівки.
2. Департаменту оздоровлення та санаторно-курортного лікування (Хохленков І.О.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра В. Ярошенка.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
Міністр
П. Розенко
ПОГОДЖЕНО:
Перший заступник Голови
Спільного представницького органу
сторони роботодавців
на національному рівні
Голова Спільного представницького органу
об'єднань профспілок
Міністр охорони здоров'я України
О. Мірошниченко
Г.В. Осовий
О. Квіташвілі
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної
політики України
14.07.2015 № 729
ЗАЯВА
|
гр._________________________________________ видати путівку для санаторно-курортного лікування в санаторій ____________________________________________________________________________ з ____ ______________ 20___ р. по ____ _______________ 20___ р. Начальник управління ______________________________________ (підпис) ____ ______________ 20___ р.
М.П. |
Начальнику управління соціального захисту населення районної (міської) державної адміністрації ________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові заявника) Місце проживання _______________________________ Місце роботи, посада, пенсіонер якого відомства: _____________________________________________ Номер телефону ___________________________________ Статус особи _______________________________________ Посвідчення: серія _____ № _________________________ ____________________________________________________ (коли і ким видане) |
|||
|
З А Я В А Прошу взяти мене на облік для отримання санаторно-курортної путівки в санаторій ______________________________________________________________________________ (найменування, профіль та місцезнаходження санаторію) До заяви додаються: 1. Медична довідка (форма 070/о). 2. Копія посвідчення, яке підтверджує статус особи. 3. Копії 1, 2, 11 сторінок паспорта (для осіб, постраждалих від Чорнобильської катастрофи). 4. Документ, що підтверджує безпосереднє залучення до АТО тощо. Управління соціального захисту населення надало роз’яснення про умови одержання санаторно-курортних путівок. Повідомлений(а) про те, що: категорично забороняється передавання путівки іншій особі або члену сім’ї та поділ путівки на двох осіб; вартість послуг за дні запізнення та дострокового від’їзду не відшкодовується; відмова від отриманої санаторно-курортної путівки можлива тільки з поважних причин і не пізніше як за 3 дні до від’їзду на підставі пояснювальної записки; зворотний талон до путівки при поверненні треба здати в управління соціального захисту населення; до санаторію потрібно прибути із санаторно-курортною картою, путівкою, паспортом і посвідченням, що дає право на пільги; всі спірні питання вирішуються згідно з чинним законодавством. Даю згоду на оброблення моїх персональних даних для занесення їх до бази персональних даних*.
_____________ ____________________ (дата) (підпис заявника)
|
||||
ЗВОРОТНИЙ БІК
|
Путівка в санаторій ___________________________
|
Путівку № ___________________________________ |
|
Видана ________ _____________________ 20 _____ р.
|
в санаторій ___________________________________ |
|
Статус заявника ______________________________
|
строком з _______ ___________________ 20 ____ р. |
|
_________________________________________ |
по _____ _________________ 20 ___ р. отримав(ла). |
|
(прізвище, ім’я, по батькові) |
|
|
Місце проживання: ________________________________________________
|
|
|
Документ, що підтверджує статус: _______________,
|
Зворотний талон до путівки зобов’язуюсь при поверненні здати до управління _________________ |
|
Серія ______ № ______________________________
|
_____________________________________________ |
|
____________________________________________ |
|
|
(коли і ким видано) |
|
|
Паспорт: серія _____ № _______________________
|
З правилами проходження санаторно-курортного лікування ознайомлений(а). |
|
____________________________________________ |
|
|
(коли і ким виданий) |
______________________________________________ |
|
Медична довідка видана ____ ___________ 20 ___ р.
|
(підпис заявника) |
|
____________________________________________ |
|
|
(підпис особи, яка видала путівку) |
|
|
______ ___________________________ 20 _____ р. |
______ ___________________________ 20 _____ р. |
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України ,,Про захист персональних даних”.
Заступник
директора Департаменту -
начальник відділу
В.Ю. Древаль
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної
політики України
14.07.2015 № 729
ЖУРНАЛ
обліку осіб для забезпечення путівкою на санаторно-курортне лікування в управлінні соціального захисту населення районної (міської) державної адміністрації
|
№ з/п |
Дата прийняття на облік |
Прізвище, ім’я, по батькові (повністю) |
Місце проживан-ня, номер телефону |
Статус, номер пільгового посвід-чення |
Рекомендо-вані курорти, санаторії, пора року |
Профіль захворюван-ня (основне, супутнє) |
Дата і номер акта про відмову від путівки |
Відмітка про видання путівки (номер путівки, строк лікування, найменуван-ня санаторію тощо) |
Дата одержання путівки, підпис одержувача |
Відмітка про повер-нення зворотного талона до путівки |
Дата і номер рішення про зняття з обліку (зняття статусу в разі смерті тощо) |
При-мітка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У журналі виділяються такі розділи відповідно до нозологій:
1. Захворювання органів травлення.
2. Захворювання нервової системи, у тому числі порушення психіки (для дітей).
3. Захворювання органів дихання.
4. Захворювання серцево-судинної системи (або системи кровообігу).
5. Захворювання нирок та сечових шляхів (або урологічні захворювання).
6. Захворювання ендокринної системи, розлад харчування та порушення обміну речовин.
7. Захворювання кістково-м’язової системи та сполучної тканини.
8. Захворювання ока, у тому числі придаткового апарату.
9. Захворювання шкіри та підшкірної клітковини.
10. Онкологічні та гематологічні захворювання (тільки для дітей).
11. Гінекологічні захворювання та патологія статевого дозрівання у дівчат (тільки для дітей).
12. Захворювання вуха (тільки для дорослих).
13. Захворювання нервової системи з наслідками травм, захворювання хребта і спинного мозку (або спинальний профіль захворювання – тільки для дорослих).
Примітка. Журнал повинен бути прошнурований, пронумерований, скріплений підписом начальника управління соціального захисту населення районної (міської) державної адміністрації та печаткою.
Заступник
директора Департаменту -
начальник відділу
В.Ю. Древаль
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної
політики України
14.07.2015 № 729
АКТ
про відмову від санаторно-курортної путівки
Погоджено:
Начальник (заступник начальника) управління соціального захисту населення районної (міської) державної адміністрації
_____________________________
(підпис, П.І.Б.)
_____ _______________20____ р
Ми, що нижче підписалися, _____________________________________________
(посади, П.І.Б. начальника відділу та відповідального
____________________________________________________________________________,
спеціаліста управління соціального захисту населення із зазначенням повного найменування відділу)
склали цей акт про те, що ____ ___________20____ р. гр. _______________________
(П.І.Б. і статус особи)
_________________________________________________________________________ у телефонному режимі було запропоновано санаторно-курортну путівку № ___________ строком з_______________ по _______________ до санаторію ___________________________________________ за профілем захворювання _________________________________.
Гр.________________________________ від запропонованої путівки відмовився(лася) у зв’язку з тим, що _________________________________________ __________________________________________________________________________
Звернутись до управління із заявою про відмову в отриманні путівки немає можливості.
Начальник відділу ______________ ___________
(підпис) (П.І.Б.)
Головний спеціаліст ______________ ___________
(підпис) (П.І.Б.)
Заступник
директора Департаменту -
начальник відділу
В.Ю. Древаль