Наказ Мінсоцполітики № 738 від 08.10.2014 Про затвердження форми заяви про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції
МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
08.10.2014 № 738
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
8 жовтня 2014 р.
за № 1209/25986
Про затвердження форми заяви про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції
Відповідно до пункту 2 Порядку оформлення і видачі довідки про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 жовтня 2014 року № 509, НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму заяви про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції, що додається.
2. Управлінню організації соціального захисту постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій (Марущенко С.В.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра – керівника апарату Іванкевича В.В.
Міністр
Л. Денісова
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної
політики України
08.10.2014 №738
ЗАЯВА
про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної
політики України
08 жовтня 2014 року №738
До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районних, районних у місті Києві державних адміністрацій, структурного підрозділу з питань соціального захисту населення виконавчих органів міських, районних у містах рад __________________________________________________________________________________________________________________
Від _____________________________________________________
_________________________________________________________
Громадянство (підданство)________________________________
Місце реєстрації проживання _________________________________________________________
_________________________________________________________
Паспорт: серія ____ номер ____________, виданий___________
_________________________________________________________
Дата видачі ____ _____________ _______
Контактний телефон ___________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному органу державної фіскальної служби і мають відмітку в паспорті або які не є громадянами України) ________________________________________________________
Дата народження ____ _______________ _______
Місце народження __________________________________
Стать ______________
Заява
про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції
(Затверджено наказом Міністерства праці та соціальної політики України від 8 червня
Фактичне місцеперебування:________________________________________________________
___________________________________________________________ ____ __________ 20 ____ р.
(вулиця, номер будинку, номер квартири, найменування населеного пункту, району, області та з якого числа проживає)
Категорія: _________________________________________________________________________
(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа, безробітний тощо)
Види соціальних виплат, які отримує: ____________________________________________________________________________________
(пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв’язку із втратою годувальника, допомога сім’ям з дітьми тощо) ____________________________________________________________________________________
Місце роботи та час, з якого особа там працює:_________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Обставини, що спричинили переміщення:
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведення АТО
Тимчасова окупація Автономної Республіки Крим
Зруйноване житло
Інші причини (зазначити)____________________________________________________
Склад сім’ї та відомості про членів сім’ї:_____
(зазначаються дані осіб, які переміщуються разом із заявником)
|
П.І.Б. та реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) |
Родинні стосунки
|
Дата народження |
Номер, серія паспорта або свідоцтва про народження |
Категорія (пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа тощо) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наявність у заявника або будь-кого із членів сім’ї у володінні житлового приміщення:
(зазначаються дані про житлові приміщення, розташовані в інших регіонах, ніж тимчасово окупована територія України та райони проведення антитерористичної операції)
__ Так, у володінні є житлові приміщення Ні, у володінні немає житлових приміщень
____________________________________________________________________________________
(вказати адресу наявного житлового приміщення)
____________________________________________________________________________________
Потреби особи, яка переміщується (житлові, соціальні, медичні, освітні тощо):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я, ______________________________________________________________________________,
(П.І.Б.)
даю згоду на обробку, використання та зберігання моїх персональних даних відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”.
Інформація щодо моїх персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста.
Даю згоду Не даю згоди
_________________ ________________ ( _______________ )
(дата) (підпис) (П.І.Б.)