1) наименование уголовного производства и его регистрационный номер;

2) анкетные сведения подозреваемого (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства, гражданство);

3) фамилия, имя, отчество и занимаемая должность прокурора;

4) изложение фактических обстоятельств уголовного преступления и его правовая квалификация с указанием статьи (части статьи) закона Украины об уголовной ответственности и формулирование подозрения;

5) размер ущерба, причиненного уголовным преступлением, и сведения о его возмещении;

6) доказательства, подтверждающие факт совершения лицом уголовного преступления;

7) наличие обстоятельств, свидетельствующих, что лицо подлежит освобождению от уголовной ответственности, и соответствующая правовая основа;

8) сведения об ознакомлении с ходатайством потерпевшего и его мнение относительно возможности освобождения подозреваемого от уголовной ответственности;

9) дата и место составления ходатайства.

К ходатайству прокурора должна быть добавлена ​​письменное согласие лица на освобождение от уголовной ответственности.