1) найменування кримінального провадження та його реєстраційний номер;

2) анкетні відомості підозрюваного (прізвище, ім’я, по батькові, дата та місце народження, місце проживання, громадянство);

3) прізвище, ім’я, по батькові та займана посада прокурора;

4) виклад фактичних обставин кримінального правопорушення та його правова кваліфікація з зазначенням статті (частини статті) закону України про кримінальну відповідальність та формулювання підозри;

5) розмір шкоди, завданої кримінальним правопорушенням, та відомості про її відшкодування;

6) докази, які підтверджують факт вчинення особою кримінального правопорушення;

7) наявність обставин, які свідчать, що особа підлягає звільненню від кримінальної відповідальності, та відповідна правова підстава;

8) відомості про ознайомлення з клопотанням потерпілого та його думка щодо можливості звільнення підозрюваного від кримінальної відповідальності;

9) дата та місце складення клопотання.

 

До клопотання прокурора повинна бути додана письмова згода особи на звільнення від кримінальної відповідальності.