Постанова КМУ № 1025-2010-п від 10.11.2010 Про затвердження зразків актових записів цивільного стану, описів та зразків бланків свідоцтв про державну реєстрацію актів цивільного стану

                                                          
КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ
П О С Т А Н О В А
від 10 листопада 2010 р. N 1025
Київ
Про затвердження зразків актових записів
цивільного стану, описів та зразків бланків
свідоцтв про державну реєстрацію
актів цивільного стану

Відповідно до частини третьої статті 9 та частини першої
статті 18 Закону України "Про державну реєстрацію актів
цивільного стану" ( 2398-17 ) Кабінет Міністрів України
п о с т а н о в л я є:
1. Затвердити такі, що додаються:
зразки актових записів цивільного стану;
описи та зразки ( 1025а-2010-п ) бланків свідоцтв про
державну реєстрацію актів цивільного стану.
2. Установити, що:
наявний залишок бланків свідоцтв про державну реєстрацію
актів цивільного стану, зразки яких затверджено постановою
Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367
( 1367-2002-п ) "Про затвердження зразків книг реєстрації актів
цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються
державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний
вісник України, 2002 р., N 38, ст. 1775), використовується
органами державної реєстрації актів цивільного стану в повному
обсязі;
свідоцтва про державну реєстрацію актів цивільного стану,
видані до набрання чинності цією постановою, є дійсними і обміну
не підлягають.
3. Визначити серії бланків свідоцтв про державну реєстрацію
актів цивільного стану, що видаються органами державної реєстрації
актів цивільного стану, згідно з додатком.
4. Визнати такими, що втратили чинність:
постанову Кабінету Міністрів України від 12 вересня 2002 р.
N 1367 ( 1367-2002-п ) "Про затвердження зразків книг реєстрації
актів цивільного стану та описів бланків свідоцтв, що видаються
державними органами реєстрації актів цивільного стану" (Офіційний
вісник України, 2002 р., N 38, ст. 1775);
постанову Кабінету Міністрів України від 12 березня 2003 р.
N 316 ( 316-2003-п ) "Про внесення змін до постанови Кабінету
Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367" (Офіційний вісник
України, 2003 р., N 11, ст. 484);
постанову Кабінету Міністрів України від 28 липня 2003 р.
N 1169 ( 1169-2003-п ) "Про внесення змін до постанови Кабінету
Міністрів України від 12 вересня 2002 р. N 1367" (Офіційний вісник
України, 2003 р., N 31, ст. 1624).

Прем"єр-міністр України М.АЗАРОВ
Інд. 31

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025
Зразок
(розмір відповідає формату А4)
АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ N _______
від ___ ____________ ____ року
------------------------------------------------------------------------------- | Відомості про дитину | |-----------------------------------------------------------------------------| |1. Прізвище |2. Ім"я | |-------------------------------------+---------------------------------------| |3. По батькові |4. Стать | |-----------------------------------------------------------------------------| |5. Дата народження ___ ____________ ____ року | |-----------------------------------------------------------------------------| |6. Місце народження: держава __________________ область ___________________ | | район ______________ місто, селище (село) _____________ | |-----------------------------------------------------------------------------| |7. Народилося дітей |8. Живонароджена чи мертвонароджена | | |(необхідне пікреслити) | |-----------------------------------------------------------------------------| |9. Яка за рахунком дитина народилася у матері, включаючи новонароджену | |(враховуючи померлих і не враховуючи мертвонароджених) | |-----------------------------------------------------------------------------| |10. Документ, що підтверджує факт народження дитини | |-----------------------------------------------------------------------------| | Відомості про батька | Відомості про матір | |-------------------------------------+---------------------------------------| |11. Прізвище | | |-------------------------------------+---------------------------------------| |12. Ім"я | | |-------------------------------------+---------------------------------------| |13. По батькові | | |-------------------------------------+---------------------------------------| |14. Дата народження ___ ____________ |___ ____________ ____ року | |____ року | | |-------------------------------------+---------------------------------------| |15. Громадянство | | |-------------------------------------+---------------------------------------| |16. Місце: держава ________________ | держава ___________________________ | |проживання: область ________________ | область ___________________________ | | район __________________ | район _____________________________ | | місто, селище (село) ____| місто, селище (село)_______________ | | вул. ______ буд. __ кв._ | вул. _______________ буд. ___ кв. _ | |-----------------------------------------------------------------------------| |17. Підстава запису відомостей про батька | |-----------------------------------------------------------------------------| |18. Прізвище, ім"я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано | |паспорт, дата його видачі та підпис заявника | | | |-----------------------------------------------------------------------------| |19. Видано свідоцтво серія ________ N ___________________ | |-----------------------------------------------------------------------------| |20. Для відміток | | | -------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану ________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище, посада)
Посадова особа органу
державної реєстрації
актів цивільного стану,
яка склала актовий
запис ________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025
Зразок
(розмір відповідає формату А4)
АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО СМЕРТЬ N ________
від ___ ____________ ____ року
--------------------------------------------------------------------------------------- |1. Прізвище | |-------------------------------------------------------------------------------------| |2. Ім"я |3. По батькові |4. Стать | |-------------------------------------------------------------------------------------| |5. Громадянство | |-------------------------------------------------------------------------------------| |6. Дата смерті ___ _______ __ року Помер(ла) у віці _________________________ років | | | | Для дітей віком до одного року | | зазначити _____ місяців і _____ днів | |-------------------------------------------------------------------------------------| |7. Місце смерті: держава __________________________ область ______________________ | | район ____________________________ місто, селище (село) _________ | |-------------------------------------------------------------------------------------| |8. Причина смерті | |-------------------------------------------------------------------------------------| |9. Дата та держава ________________________________________ | | місце область ________________________________________ | | народження __ ________ ___ року район __________________________________________ | | місто, селище (село) ___________________________ | |-------------------------------------------------------------------------------------| |10. Місце держава ______________________ область ____________________________ | | проживання район ________________________ місто, селище (село) _______________ | | померлої вул. _____________________________ буд. ____________ кв. __________ | | особи: | |-------------------------------------------------------------------------------------| |11. Документ, що підтверджує факт смерті | |-------------------------------------------------------------------------------------| |12. Прізвище, ім"я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, | |дата його видачі та підпис заявника | | | |-------------------------------------------------------------------------------------| |13. Видано свідоцтво серія _____________ N ______________________________ | |-------------------------------------------------------------------------------------| |14. Для відміток | | | ---------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану ________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище, посада)
Посадова особа органу
державної реєстрації
актів цивільного стану,
яка склала актовий
запис ________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025
Зразок
(розмір відповідає формату А4)
АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ШЛЮБ N _____
від ___ ____________ ____ року
--------------------------------------------------------------------------------------- | Відомості про осіб, які реєструють шлюб | |-------------------------------------------------------------------------------------| | Наречений | Наречена | |-------------------------------------------------+-----------------------------------| |1. Прізвище до державної | | |реєстрації шлюбу | | |-------------------------------------------------+-----------------------------------| |2. Прізвище після державної | | |реєстрації шлюбу | | |-------------------------------------------------+-----------------------------------| |3. Ім"я | | |-------------------------------------------------+-----------------------------------| |4. По батькові | | |-------------------------------------------------+-----------------------------------| |5. Дата народження ___ ____________ ____ року |___ ____________ ____ року | |-------------------------------------------------+-----------------------------------| |6. Місце |держава ________________________ |держава __________________________ | |народження: |область ________________________ |область __________________________ | | |район __________________________ |район ____________________________ | | |місто, селище (село) ___________ |місто, селище (село) _____________ | |---------------+---------------------------------+-----------------------------------| |7. Громадянство| | | |---------------+---------------------------------+-----------------------------------| |8. Місце |держава ________________________ |держава __________________________ | |проживання: |область ________________________ |область __________________________ | | |район __________________________ |район ____________________________ | | |місто, селище (село) ___________ |місто, селище (село) _____________ | | |вул. _____________ буд. __ кв. _ |вул. _____________ буд. __ кв. ___ | |---------------+---------------------------------+-----------------------------------| |9. Сімейний |у шлюбі не перебував, вдівець, |у шлюбі не перебувала, вдова, | |стан |розлучений |розлучена | |(необхідне | | | |підкреслити) | | | |---------------+---------------------------------+-----------------------------------| |10. Серія, | | | |номер, ким | | | |видано паспорт,| | | |дата видачі | | | |---------------+---------------------------------+-----------------------------------| |11. Підписи | | | |осіб, які | | | |зареєстрували | | | |шлюб | | | |-------------------------------------------------------------------------------------| |12. Видано свідоцтво серія _________ N _________________ | |-------------------------------------------------------------------------------------| |13. Для відміток | | | ---------------------------------------------------------------------------------------

М.П. Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану ________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище, посада)
Посадова особа органу
державної реєстрації
актів цивільного стану,
яка склала актовий
запис ________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025
Зразок
(розмір відповідає формату А4)
АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ N ________
від ___ ____________ ____ року
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | Відомості про осіб, які розривають шлюб | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Чоловік | Дружина | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |1. Прізвище до розірвання шлюбу | | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |2. Прізвище після розірвання шлюбу | | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |3. Ім"я | | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |4. По батькові | | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |5. Дата народження ___ ____________ ____ року |___ ____________ ____ року | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |6. Громадянство | | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |7. Місце |держава ________________________________ |держава ________________________________________________ | |проживання: |область ________________________________ |область ________________________________________________ | | |район __________________________________ |район __________________________________________________ | | |місто, селище (село) ___________________ |місто, селище (село) ___________________________________ | | |вул. __________________ буд. ____ кв. __ |вул. ________________________________ буд. ____ кв. ____ | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |8. Перебували у шлюбі: | | | (першому, другому тощо) | | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |9. Шлюб, який розривається, зареєстровано у _________________________________________________________________________ | | (найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану) | | актовий запис N ________________ від ___ ____________ ____ року | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |10. Підстава державної реєстрації розірвання шлюбу __________________________________________________________________ | | _________________________________________________________________________________________________________________ | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |11. Кількість спільних неповнолітніх дітей __________________________________________________________________________ | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |12. Відомості про сплату державного мита: | | | сума ____________ гривень, |сума ____________ гривень, | | квитанція від ___ ____________ ____ року N ____________ |квитанція від ___ ____________ ____ року N _____________ | | _______________________________________________________ |________________________________________________________ | | (найменування фінансової установи) | (найменування фінансової установи) | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |13. Серія, номер, ким видано паспорт, дата видачі | | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |14. Підписи осіб, які розривають шлюб | | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |15. Видано свідоцтво серія ___________ N __________________ |серія ___________ N __________________ | |------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------| |16. Для відміток | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

М.П. Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану ________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище, посада)
Посадова особа органу
державної реєстрації
актів цивільного стану,
яка склала актовий
запис ________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025
Зразок
(розмір відповідає формату А4)
АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ N _____
від ___ ____________ ____ року
------------------------------------------------------------------------ | До зміни | Після зміни | |------------------------------------+---------------------------------| |1. Прізвище | | |------------------------------------+---------------------------------| |2. Власне ім"я | | |------------------------------------+---------------------------------| |3. По батькові | | |----------------------------------------------------------------------| |4. Дата народження ___ ____________ ____ року | |----------------------------------------------------------------------| |5. Місце держава ________________ область ____________________ | | народження: район __________________ місто, селище (село) _______ | |----------------------------------------------------------------------| |6. Номер і дата складання актового запису про народження, найменування| |органу державної реєстрації актів цивільного стану | |----------------------------------------------------------------------| |7. Громадянство | |----------------------------------------------------------------------| |8. Місце держава ________________ область ____________________ | | проживання: район __________________ місто, селище (село) _______ | | вул. ____________________ буд. ___________ кв. ______ | |----------------------------------------------------------------------| |9. Відомості про сплату сума ______________ гривень, | | державного мита: квитанція від __ _________ ___ р. N _______ | | ___________________________________________ | | (найменування фінансової установи) | |----------------------------------------------------------------------| |10. Серія, номер, ким видано паспорт заявнику та дата його видачі | | | |----------------------------------------------------------------------| |11. Підпис заявника | |----------------------------------------------------------------------| |12. Видано свідоцтво серія ________ N _________________ | |----------------------------------------------------------------------| |13. Для відміток | | | ------------------------------------------------------------------------

М.П. Керівник органу
державної реєстрації
актів цивільного стану ________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище, посада)
Посадова особа органу
державної реєстрації
актів цивільного стану,
яка склала актовий
запис ________ ______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025
Зразок ------------------------------------------------------------------ | УКРАЇНА | | | | (Державний Герб України) | | | | СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ | | | | Прізвище _____________________________________________________ | | ім"я ___________________________ по батькові _________________ | | народився(лася) ______________________________________________ | | (число, місяць і рік | | ______________________________________________________________ | | цифрами та словами) | | Місце народження _____________________________________________ | | (держава, | | ______________________________________________________________ | | область, | | ______________________________________________________________ | | район, | | _____________________________________________________________, | | місто, селище (село) | | | | про що _____ числа _____________ місяця ________ року складено | | | | відповідний актовий запис N __________________________________ | | | | БАТЬКИ | | Батько _______________________________________________________ | | (прізвище, | | ______________________________________________________________ | | ім"я, по батькові) | | ______________________________________________________________ | | (громадянство) | | Мати _________________________________________________________ | | (прізвище, | | ______________________________________________________________ | | ім"я, по батькові | | ______________________________________________________________ | | (громадянство) | | | | Місце державної реєстрації ___________________________________ | | (найменування органу державної | | ______________________________________________________________ | | реєстрації актів цивільного стану) | | | | Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав | | свідоцтво ____________________________________________________ | | (найменування органу державної | | ______________________________________________________________ | | реєстрації актів цивільного стану) | | | | Дата видачі ___ ____________ ____ року | | | | М.П. | | | | Керівник органу державної | | реєстрації актів цивільного стану ________ _______________ | | (підпис) (ініціали та | | прізвище) | | | | Серія Х-ХХ N ХХХХХХ | ------------------------------------------------------------------

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025
Зразок ------------------------------------------------------------------ | УКРАЇНА | | | | (Державний Герб України) | | | | СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ | | | | Прізвище _____________________________________________________ | | | | ім"я ________________________ по батькові ____________________ | | | | помер(ла) ____________________________________________________ | | (число, місяць і рік | | ______________________________________________________________ | | цифрами та словами) | | | | у віці ______________________________________________________, | | | | про що ________ числа _____________ місяця _____ року складено | | | | відповідний актовий запис N __________________________________ | | | | Місце смерті _________________________________________________ | | (держава, | | ______________________________________________________________ | | область, | | ______________________________________________________________ | | район, | | ______________________________________________________________ | | місто, селище (село) | | | | Місце державної реєстрації ___________________________________ | | (найменування органу державної | | ______________________________________________________________ | | реєстрації актів цивільного стану) | | | | Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав | | свідоцтво ____________________________________________________ | | (найменування органу державної | | ______________________________________________________________ | | реєстрації актів цивільного стану) | | | | Дата видачі ___ ____________ ____ року | | | | М.П. | | | | Керівник органу державної | | реєстрації актів цивільного стану ________ _______________ | | (підпис) (ініціали та | | прізвище) | | | | Серія Х-ХХ N ХХХХХХ | ------------------------------------------------------------------

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025
Зразок ------------------------------------------------------------------ | УКРАЇНА | | | | (Державний Герб України) | | | | СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ | | | | Прізвище _____________________________________________________ | | | | ім"я _________________________ по батькові __________________, | | | | який народився _________ ___________________________ ____ року | | ______________________________________________________________ | | (місце народження - держава, область, район, | | _____________________________________________________________, | | місто, селище (село) | | ______________________________________________________________ | | (громадянство) | | | | Прізвище _____________________________________________________ | | | | ім"я _________________________ по батькові __________________, | | | | яка народилася _________ ___________________________ ____ року | | ______________________________________________________________ | | (місце народження - держава, область, район, | | _____________________________________________________________, | | місто, селище (село) | | ______________________________________________________________ | | (громадянство) | | | | зареєстрували шлюб ___________________________________________ | | (число, місяць і рік | | _____________________________________________________________, | | цифрами та словами) | | | | про що ______ числа ____________ місяця ________ року складено | | | | відповідний актовий запис N __________________________________ | | | | Прізвище після державної реєстрації шлюбу: | | | | чоловіка ____________________________________________________, | | | | дружини ______________________________________________________ | | | | Місце державної реєстрації ___________________________________ | | (найменування органу державної | | ______________________________________________________________ | | реєстрації актів цивільного стану) | | | | Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав | | свідоцтво ____________________________________________________ | | (найменування органу державної | | ______________________________________________________________ | | реєстрації актів цивільного стану) | | | | Дата видачі ___ ____________ ____ року | | | | М.П. | | | | Керівник органу державної | | реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ | | (підпис) (ініціали та | | прізвище) | | | | Серія Х-ХХ N ХХХХХХ | ------------------------------------------------------------------

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025
Зразок ------------------------------------------------------------------ | УКРАЇНА | | | | (Державний Герб України) | | | | СВІДОЦТВО ПРО РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ | | | | Шлюб між чоловіком ___________________________________________ | | (прізвище, | | ______________________________________________________________ | | ім"я, по батькові) | | і дружиною ___________________________________________________ | | (прізвище, | | ______________________________________________________________ | | ім"я, по батькові) | | | | розірвано, про що ____ числа _______ місяця ____ року складено | | | | відповідний актовий запис N __________________________________ | | | | Після державної реєстрації розірвання шлюбу присвоюється | | прізвище: | | | | йому ________________________________________________________, | | | | їй ___________________________________________________________ | | | | Місце державної реєстрації ___________________________________ | | (найменування органу державної | | ______________________________________________________________ | | реєстрації актів цивільного стану) | | | | Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав | | свідоцтво ____________________________________________________ | | (найменування органу державної | | ______________________________________________________________ | | реєстрації актів цивільного стану) | | | | Свідоцтво видано _____________________________________________ | | (прізвище, | | ______________________________________________________________ | | ім"я, по батькові) | | | | Дата видачі ___ ____________ ____ року | | | | М.П. | | | | Керівник органу державної | | реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ | | (підпис) (ініціали та | | прізвище) | | | | Серія Х-ХХ N ХХХХХХ | ------------------------------------------------------------------

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025
Зразок ------------------------------------------------------------------ | УКРАЇНА | | | | (Державний Герб України) | | | | СВІДОЦТВО ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ | | | | Прізвище _____________________________________________________ | | | | власне ім"я _________________ по батькові ___________________, | | | | що народився(лася) ______ ______________________ ________ року | | ______________________________________________________________ | | (місце народження - держава, область, район, | | _____________________________________________________________, | | місто, селище (село) | | | | змінив(ла) ім"я, про що ______ числа _________ місяця ___ року | | | | складено відповідний актовий запис N _________________________ | | | | Прізвище, власне ім"я, по батькові після державної реєстрації | | зміни імені: _________________________________________________ | | (прізвище, власне ім"я, по батькові) | | | | Місце державної реєстрації ___________________________________ | | (найменування органу державної | | ______________________________________________________________ | | реєстрації актів цивільного стану) | | | | Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав | | свідоцтво ____________________________________________________ | | (найменування органу державної | | ______________________________________________________________ | | реєстрації актів цивільного стану) | | | | Дата видачі ___ ____________ ____ року | | | | М.П. | | | | Керівник органу державної | | реєстрації актів цивільного стану ________ ______________ | | (підпис) (ініціали та | | прізвище) | | | | Серія Х-ХХ N ХХХХХХ | ------------------------------------------------------------------

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 10 листопада 2010 р. N 1025
ОПИС
бланка свідоцтва про народження

Бланк свідоцтва про народження має вигляд аркуша розміром
180 х 250 міліметрів (додаток), що виготовляється із спеціального
тонованого паперу блакитного кольору.
У верхній частині бланка свідоцтва з вирівнюванням по центру
(по ширині) міститься напис "УКРАЇНА", нижче - зображення малого
Державного Герба України, нижче - напис одним рядком "СВІДОЦТВО
ПРО НАРОДЖЕННЯ".
Нижче послідовно, згори донизу, друкуються назви полів для
внесення таких відомостей про дитину:
"Прізвище";
"ім"я", "по батькові".
Нижче послідовно згори донизу, розміщені:
напис "народився(лася)" та поля для внесення відомостей про
дату народження;
напис "Місце народження" та поля для внесення відповідних
відомостей.
Нижче розміщені два рядки, що містять назви полів та поля для
внесення відомостей про актовий запис про народження:
"про що ______ числа ______________ місяця _______ року
складено актовий запис N ______________".
Нижче послідовно, згори донизу, розміщені:
напис "Батьки" з вирівнюванням по центру (по ширині);
напис "Батько" та поля для внесення відомостей про батька;
напис "Мати" та поля для внесення відомостей про матір;
напис "Місце державної реєстрації" та поля для внесення
найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану;
напис "Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що
видав свідоцтво" та поля для внесення найменування органу
державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво;