Наказ МВС № 1279 від 26.11.2014 Про затвердження зразка заяви-анкети для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру

____________________________
(найменування органу ____________________________ уповноваженого суб'єкта)
 

Місце для розміщення відцифрованого образу обличчя особи, інформація про яку вноситься до Реєстру

1

Прізвище, ім’я, по батькові (вноситься українською мовою та латинськими літерами відповідно до встановлених правил транслітерації)

2

Дата народження

3

Місце народження:

(заповнюється українською мовою та латинськими літерами відповідно до встановлених правил транслітерації)

____________________________________________

(країна)

____________________________________________________

(область)

____________________________________________________

(район/місто)

____________________________________________________

(селище/село)

4

Стать

ð  чоловіча;

ð  жіноча

5

Відомості про громадянство або його відсутність

  громадянин _________________________;

                                       (назва країни/країн)

  особа без громадянства

6

Підстави набуття громадянства України

 ____________________________________;

          (стаття Закону України «Про громадянство України»)

_____________________________________;

                              (назва міжнародної Угоди)

_____________________________________

   _____________________________________

          (дата реєстрації та номер довідки про реєстрацію особи
                громадянином України та орган, який її видав)

7

Реквізити документів, виданих особі та на підставі яких вносяться дані до Реєстру (тип, назва, серія, номер, дата видачі та уповноважений суб’єкт, що видав документ, строк дії документа)

8

Відцифрований зразок підпису особи

9

За згодою особи - відцифровані відбитки пальців рук особи, після досягнення особою дванадцятирічного віку (у разі оформлення паспорта громадянина України для виїзду за кордон, дипломатичного паспорта України, службового паспорта України, посвідчення особи моряка, посвідчення члена екіпажу, посвідчення особи без громадянства для виїзду за кордон, проїзного документа біженця)

ð даю згоду                        ð не даю згоду

на отримання відцифрованих відбитків пальців моїх рук та внесення до безконтактного електронного носія відцифрованих відбитків пальців рук відповідно до Порядку отримання, вилучення з Єдиного державного демографічного реєстру та знищення відцифрованих відбитків пальців рук особи

______________________________________

                        (підпис, прізвище,

______________________________________

                       ініціали особи або її представника)

10

Місце проживання/перебування (реєстрації) (заповнюється за бажанням заявника українською мовою та латинськими літерами, відповідно до встановлених правил транслітерації)

__________________________________________________

(країна)

__________________________________________________

(область)

__________________________________________________

(район/місто)

__________________________________________________

(селище/село)

__________________________________________________

(вулиця)

__________________________________________________

(буд. №)

__________________________________________________

(корп., кв.)

__________________________________________________

(індекс)

__________________________________________________

(контактний № тел.)

11

Сімейний стан (заповнюється за бажанням заявника)

ð  неодружений/незаміжня;

ð  одружений/заміжня;

ð  вдівець/вдова;

ð  розлучений/розлучена

12

Інформація про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків (заповнюється за бажанням заявника)

13

Інформація про видачу приватизаційних паперів (заповнюється за бажанням заявника)

14

Відомості про особу, яка відповідно до закону представляє інтереси заявника (відомості про батьків (усиновлювачів), опікунів, піклувальників та інших представників)

______________________________________________________                                                                                                      (прізвище, ім’я, по батькові)

_______________________________________                (реквізити документа, що посвідчує особу)

______________________________________________________                                 (реквізити документа, який підтверджує

______________________________________________________

                              повноваження представника)

15

Відомості про смерть особи (вносяться на підставі інформації органів державної реєстрації актів цивільного стану)

____ ________ ____

         (дата смерті)

Підстави для внесення:

 свідоцтво про смерть

______________________________________

                             (серія, номер, ким і коли видано)

______________________________________;

 документ про смерть, виданий компетентним органом іноземної держави, легалізований у встановленому порядку

______________________________________

                            (серія, номер, ким і коли видано)

______________________________________

 паспорт  громадянина України або інший паспортний документ, що надійшов з органу державної реєстрації актів цивільного стану

______________________________________

(серія, номер супровідного листа,

______________________________________

                       найменування органу РАЦС,

______________________________________

                   номер актового запису (за наявності))

16

Відомості про визнання особи безвісно відсутньою або померлою (вносяться на підставі рішення суду)

Визнано:

 безвісно відсутньою;

 померлою.

Рішення _______________________________

_______________________________________

(найменування суду)

від ____.____.____№______

___ ____________ 20__ р.

Підпис заявника (одного з батьків (усиновлювачів), опікунів, піклувальників та інших представників)

Інформація про ___________________

________________________________

                   (прізвище, ініціали)

 до Реєстру внесена/у Реєстрі змінена

                      (зайве закреслити)

_____  _______________20___ р.

(дата внесення/зміни)

(зайве закреслити)

У внесенні інформації про _________________________________

                  (прізвище, ініціали)

відмовлено у зв’язку з тим, що:

ð внесення інформації не передбачено Законом України             «Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус»

_______________________________;

(зазначити вид інформації)

ð у заявника відсутні необхідні документи, що підтверджують  інформацію, яка вноситься до Реєстру

___________________________________________;

(зазначити відсутній документ)

ð під час перевірки інформації виявлено її недостовірність

___________________________________________;

(зазначити недостовірну інформацію)

ð заявник згідно із законом не має права вимагати внесення інформації

__________________________________________

(зазначити вид інформації)

Видано документ

_________________________________________________

             (тип, назва, серія, номер, дата видачі та _________________________________________________

   уповноважений суб’єкт, що видав документ, строк дії
                                        документа)

___________________________________

    (підпис, прізвище, ініціали особи або її представника)

Відмовлено у видачі документа у зв’язку з:

________________________________________
________________________________________

(причина відмови із зазначенням норми Законом України «Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус»)

Зареєстровано місце проживання:

_______________________________________________ (дата реєстрації та адреса, за якою зареєстровано

_______________________________________________

місце проживання)

Зареєстровано місце перебування:

_________________________________________________

(дата реєстрації та адреса, за якою зареєстровано

_______________________________________________

місце перебування)

Знято з реєстрації місця проживання

_______________________________________________

(дата зняття з реєстрації та адреса, де буде

_______________________________________________

зареєстровано нове місце проживання особи)

Знято з реєстрації місця перебування

___________________________________

(дата зняття з реєстрації місця перебування)

У реєстрації/знятті з реєстрації  місця проживання/перебування відмовлено

__________________________________

(причина відмови)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (формується автоматично

 відповідно до додатка)

_________________________

(посада)

___________________

(підпис)

________________________

(ініціали, прізвище)

____  ______________ 20___ р.

___________________________

(посада)

______________________

(підпис)

__________________________

(ініціали, прізвище)

____  _____________ 20___ р.

X

X

X

X

X

X

X

X

-

X

X

X

X

X

І

II

III

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

9

5

5

0

2

1

2

-

0

1

1

1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

9

5

5

0

2

1

2

0

1

1

1

Етап 1 - множення

7

3

1

7

3

1

7

3

1

7

3

1

7

27

5

35

0

2

7

6

0

7

3

1

Етап 2 - сума результатів

7+27+5+35+0+2+7+6+0+7+3+1=100

Етап 3 - ділення на модуль 10

100/10=10, залишок 0

Контрольна цифра дорівнює залишку 0

1

9

5

5

0

2

1

2

-

0

1

1

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13