Наказ Мінсоцполітики № 933 від 24.11.2014 Про затвердження Положення про експертну групу з попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасників антитерористичної операції, які втратили функціональні можливості кінцівок

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

24.11.2014  № 933

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
10 грудня 2014 р.
за № 1587/26364


Про затвердження Положення про експертну групу з попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасників антитерористичної операції, які втратили функціональні можливості кінцівок

Відповідно до пункту 3 Порядку протезування та ортезування виробами підвищеної функціональності за технологіями виготовлення, які відсутні в Україні, окремих категорій громадян, які брали участь в антитерористичній операції та/або забезпеченні її проведення (здійсненні заходів, пов’язаних з попередженням, виявленням і припиненням терористичної діяльності) і втратили функціональні можливості кінцівки або кінцівок, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 жовтня 2014 року № 518, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Положення про експертну групу з попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасників антитерористичної операції, які втратили функціональні можливості кінцівок, що додається.

2. Департаменту соціального захисту інвалідів (Полякова О.Ю.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра соціальної політики України Мущиніна В.В.

Міністр Л. Денісова

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
соціальної політики
України
24.11.2014  № 933

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
10 грудня 2014 р.
за № 1587/26364


ПОЛОЖЕННЯ
про експертну групу з попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасників антитерористичної операції, які втратили функціональні можливості кінцівок

1. Це Положення визначає порядок роботи експертної групи з попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасників антитерористичної операції, які втратили функціональні можливості кінцівок (далі - експертна група), яка є консультативно-дорадчим органом при Державній службі України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції (далі - Служба), створеним з метою попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасника антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівки або кінцівок (далі - учасник антитерористичної операції).

2. Експертна група у своїй діяльності керується Конституцією України, законами України, указами Президента України та постановами Верховної Ради України, прийнятими відповідно до Конституції та законів України, актами Кабінету Міністрів України, іншими актами законодавства України, у тому числі цим Положенням.

3. Основними завданнями експертної групи є:

опрацювання питання щодо протезування (ортезування) учасника антитерористичної операції виробами підвищеної функціональності, у тому числі за кордоном;

вибір закордонного надавача послуг, з’ясування з ним конструкції та комплектації виробу підвищеної функціональності за технологіями виготовлення, що відсутні в Україні, за згодою учасника антитерористичної операції; визначення розміру витрат, пов’язаних з протезуванням (ортезуванням), включаючи витрати на проїзд, проживання, харчування учасника антитерористичної операції та супроводжуючої особи (у разі потреби).

4. Експертна група для виконання покладених на неї завдань має право:

залучати спеціалістів, експертів, у тому числі технічних експертів, представників центральних і місцевих органів виконавчої влади, громадських організацій (за згодою) до розгляду питань, що належать до компетенції експертної групи;

одержувати в установленому порядку від підприємств, установ та організацій усіх форм власності інформацію, необхідну для виконання покладених на неї завдань.

5. Для розгляду експертною групою питання щодо протезування (ортезування) за кордоном, вибору закордонного надавача послуг учасник антитерористичної операції особисто або його законний представник подає (надсилає) до Служби такі документи:

заяву учасника антитерористичної операції за формою, наведеною у додатку 1 до цього Положення;

копію паспорта або іншого документа, що посвідчує особу;

копію документа, що підтверджує реєстрацію у Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті);

направлення на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, видане відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року № 321, яке учасник отримує у структурному підрозділі з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації, виконавчому органі міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради за зареєстрованим або фактичним місцем проживання (перебування);

висновок військово-лікарської комісії про потребу у протезуванні (ортезуванні);

витяг з історії хвороби;

фото- та відеоматеріали кукси та наявного об’єму рухів.

6. Строк розгляду документів, зазначених у пункті 5 цього Положення, не може перевищувати 25 робочих днів з дати їх отримання (надходження поштою) від учасника антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівок, або його законного представника.

7. Український науково-дослідний інститут протезування, протезобудування та відновлення працездатності проводить оцінку готовності пацієнта до протезування (ортезування), складає анкету протезування (ортезування) учасника антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівки або кінцівок, виробами підвищеної функціональності за формою, наведеною у додатку 2 до цього Положення, та надає її до експертної групи для підготовки експертного висновку.

8. Основною формою роботи експертної групи є засідання, які проводяться у разі потреби.

9. За результатами засідання експертної групи складається протокол за формою, наведеною у додатку 3 до цього Положення, та протягом двох робочих днів з дати його проведення оформляється висновок за формою, наведеною у додатку 4 до цього Положення.

10. Експертну групу очолює голова, який організовує роботу та проводить засідання експертної групи, а в разі відсутності голови експертної групи його обов’язки виконує заступник голови, а за їх відсутності за рішенням експертної групи - один із її членів.

11. Підготовка матеріалів до розгляду експертної групи, а також ведення діловодства покладаються на секретаря експертної групи, а у разі його відсутності покладається головою експертної групи на одного з її членів.

12. Засідання експертної групи є правомочним, якщо на ньому присутні не менше половини її членів. Рішення експертної групи приймається простою більшістю голосів. У разі рівного розподілу голосів ухвальним є голос голови експертної групи.

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів О. Полякова

Додаток 1
до Положення про експертну групу
з попереднього розгляду документів
щодо протезування (ортезування)
учасників антитерористичної операції,
які втратили функціональні
можливості кінцівок
(пункт 5)

ЗАЯВА

Додаток 1

до Положення про експертну групу
з попереднього розгляду документів
щодо протезування (ортезування)
учасників антитерористичної операції,
які втратили функціональні можливості
кінцівок

(пункт 5)

 

Голові Державної служби України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції
(прізвище, ім’я, по батькові)
місце реєстрації (проживання):
тел.:

 

ЗАЯВА

Я, ____________________________________________________________,

(П. І. Б.  учасника АТО  або П. І. Б. його законного представника)
 

учасник (законний представник учасника) антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівок, прошу розглянути на засіданні експертної групи при Державній службі України у справах ветеранів війни та учасників  антитерористичної операції (далі – Служба) питання доцільності протезування (ортезування) за кордоном ____________________________________________________________________

(вказати кінцівки, функціональні можливості яких втрачено)
 

відповідно до висновку військово-лікарської комісії про потребу у протезуванні (ортезуванні) та на підставі направлення на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації від ____ ___________ 20__ року №___.
 

Потребую       (не  потребую)         допомоги       супроводжуючої     особи.

      (необхідне підкреслити)
 

Мені повідомлено, що відповідно до Порядку протезування та ортезування виробами підвищеної функціональності за технологіями виготовлення, які відсутні в Україні, окремих категорій громадян, які брали участь в антитерористичній операції та/або забезпеченні її проведення (здійсненні заходів, пов’язаних з попередженням, виявленням і припиненням терористичної діяльності) і втратили функціональні можливості кінцівки або кінцівок, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 жовтня 2014 року № 518, право на отримання допомоги на протезування (ортезування) за кордоном може бути використане мною (учасником антитерористичної операції) лише один раз.

 

Мені надано роз’яснення стосовно обмежень державного фінансування вартості протезування (ортезування) за кордоном, а також що у разі перевищення зазначеної вартості доплату різниці за протезування (ортезування) можна здійснити за рахунок власних коштів або інших не заборонених законодавством джерел шляхом перерахування відповідних коштів на спеціалізований рахунок Служби, відкритий у Державній казначейській службі України, для подальшого перерахування цих коштів закордонному надавачеві послуг.

Я зобов’язуюсь надати Службі протягом 10 робочих днів після повернення з-за кордону підтвердні документи для остаточного розрахунку.

Мене попереджено про відповідальність за подання документів, які містять завідомо неправдиві дані.

Я відповідно до Закону України „Про захист персональних даних” даю згоду Службі на обробку моїх персональних даних та на поширення їх третім особам з метою здійснення перевірки наданої мною інформації.

Мені повідомлено про права, визначені вищевказаним Законом, мету збору даних про мене та подальше їх використання.

 

 

 

(дата)

(підпис заявника, законного представника)

 

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято „_____” _____________ 20__ р. та зареєстровано за № _______. Додатково для розгляду заяви необхідно подати до „_____” ___________20__ р. такі документи: ___________________________________________________________ _________/_______________/   „Ознайомився(лась)”____________________________ (підпис та прізвище відповідальної особи)                                       (підпис заявника, законного представника)

"-----------------------------------------------(лінія відрізу)------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято „_____” _____________ 20__ р. та зареєстровано за № _______. Додатково для розгляду заяви необхідно подати до „_____” __________ 20__ р. такі документи:  __________________________________________________________ ____/___________________/ „Ознайомився(лась)” _____________________________  (підпис та прізвище відповідальної особи)                                           (підпис заявника, законного представника)

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів О. Полякова

Додаток 2
до Положення про експертну групу
з попереднього розгляду документів
щодо протезування (ортезування)
учасників антитерористичної операції,
які втратили функціональні
можливості кінцівок
(пункт 7)

АНКЕТА
протезування (ортезування) учасника антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівки або кінцівок, виробами підвищеної функціональності

Додаток 2

до Положення про експертну групу
з попереднього розгляду документів
щодо протезування (ортезування)
учасників антитерористичної
операції, які втратили функціональні
можливості кінцівок                             (пункт 7)

 

АНКЕТА

протезування (ортезування) учасника антитерористичної операції,

який втратив функціональні можливості кінцівки або кінцівок,

виробами підвищеної функціональності

„_____”_________20___ р.

                                                           (дата)

1. Прізвище, ім’я, по батькові  _________________________________________________

2. Дата народження _________________________

3. Місце проживання (перебування) ______________________________________________

4. Контактний телефон ____________________________

5. Адреса електронної пошти (е-mail) __________________________________________

6. Паспорт (інший документ, що посвідчує особу): серія ____ № ________, виданий _______________________________________________________________________________________________

(ким, дата)

7. Діагноз за МКХ-10  __________________________________________________________________________________________________

 

8. Супутні захворювання, ускладнення _________________________________________________________________________________________________

9. Вага пацієнта ___________________________________

10. Зріст пацієнта ___________________

11. Ступінь мобільності ___________________________________

___________________________________

12. Рівень рухового навантаження

______________________________________________________________________

(для користувачів протезів нижніх кінцівок)

13. Причини ускладнення функцій опорно-рухового апарату__________________________ (у випадку ускладнення функціонального стану кінцівки або хребта, у тому числі за наявності малофункціональних кукс та суглобів)

 

 

Назва	Відмітка про наявність
1. Рівні ампутації – верхні кінцівки (короткі кукси плеча, передпліччя у сполученні з ампутаційними куксами нижніх кінцівок (стегна та гомілки), хребта та наслідки торакоабдомінального поранення, що обмежують функціональний стан пацієнта)
2. Наявність вад та захворювань кукс верхніх та нижніх кінцівок, що значно ускладнюють протезування:
порочні обширні болючі рубці, спаяні з кісткою
булавоподібні або різкоконічні кукси
наявність післяопікових обширних рубців тулуба, рук, ніг та кукс, що обмежують функцію суміжних суглобів
болючі невроми, стягнуті рубці, дефіцит шкірних покривів, пов’язані з контузіями судин нервів, м’язів та шкірних покривів
рани, що тривало не загоюються, остеомієліт у різних стадіях протікання
надмірно розвинений підшкірно-жировий прошарок кукси, що ускладнює протезування
3. Стан та функціональні можливості збереженої кінцівки
4. Захворювання судинної системи:
венозний застій, а також ускладнення з боку судинної системи - ендартеріїт, цукровий діабет, лімфостаз
5. Захворювання суміжних суглобів:
посттравматичні деформації суглобів нижніх та верхніх кінцівок та хребта
виражені контрактури суміжних суглобів
6. Наслідки черепно-мозкової травми та травми хребта, що обмежують руховий статус
7. Наслідки хребтово-спинномозкової травми, поранення з обмеженням функції верхніх та нижніх кінцівок у пацієнтів, які потребують високофункціонального ортезування із зовнішнім джерелом живлення
8. Втрата зору та слуху після поранення
9. Проведення високофункціонального протезування та ортезування з урахуванням соціально-побутової адаптації хворого, його подальшої професійної діяльності

 

Побажання (вимоги) пацієнта щодо функціональних та косметичних можливостей виробу ________________________________________________

 

Підписи експертів з протезування                     _________________

                                                                                                               (прізвище, ім’я, по батькові)
 

                                                                               _________________

                                                                                                               (прізвище, ім’я, по батькові)

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідівО. Полякова

Додаток 3
до Положення про експертну групу
з попереднього розгляду документів
щодо протезування (ортезування)
учасників антитерористичної операції,
які втратили функціональні
можливості кінцівок
(пункт 9)


ПРОТОКОЛ
засідання експертної групи з попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасників антитерористичної операції, які втратили функціональні можливості кінцівок

Додаток 3

до Положення про експертну групу
з попереднього розгляду документів
щодо протезування (ортезування)
учасників антитерористичної операції,
які втратили функціональні можливості
кінцівок

(пункт 9)

 

 

ПРОТОКОЛ № ____
засідання експертної групи з попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасників антитерористичної операції, які втратили функціональні можливості кінцівок

м. Київ                                                                      _______________20__ р.

Голова:

Присутні:

Запрошені:

Відсутні:

СЛУХАЛИ:

Щодо протезування (ортезування) (П. І. Б.), учасника(ів) антитерористичної операції, який (які) втратив(ли) функціональні можливості кінцівок.

ВИСТУПИЛИ:

Членами експертної групи здійснено попередній розгляд документів щодо протезування (ортезування) ______________________________, учасника

                                   (П. І. Б.  учасника АТО)
 

антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівок.

За результатами опрацювання документів, наданих учасником антитерористичної операції _________________________________   (законним

                     (П. І. Б.  учасника АТО)
 

представником), експертна група вважає за доцільне здійснити протезування (ортезування) _________________________

(а) вітчизняним виробом підвищеної функціональності;

б) закордонним надавачем послуг (у тому числі в Україні);

в) закордонними фахівцями в Україні)

(Заповнюється для варіанта «б»)

Порівняльна таблиця властивостей виробу

Назва показника	Вітчизняний надавач послуг	Закордонний надавач послуг
Функціональні властивості
Косметичні властивості
Технологія виготовлення

 

Назва виробу ___________________________________________________________________

 

Особливості виготовлення _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Комплектуючі та матеріали:

 

Вітчизняний надавач послуг					Закордонний надавач послуг
Найменування	Одиниці виміру	Кількість	Ціна		Найменування	Одиниці виміру	Кількість	Ціна

 

Строк експлуатації___________________

Вартість виробу _______ грн _____ коп.  

_______________________________________________________________________________

(вартість виробу словами)
 

Згідно із зазначеними даними та даними анкети (додається) встановлено, що в Україні відсутні технології виготовлення виробу підвищеної функціональності, необхідного для протезування (ортезування) ____________________________________________________________________.

(П. І. Б.   учасника АТО)
 

У зв’язку з цим здійснено пошук закордонного надавача послуг, зокрема _____________________________________, який готовий надати цю послугу. 

(найменування закордонного надавача послуг)

 

З надавачем послуг з’ясовано конструкцію та комплектацію виробу підвищеної функціональності, його термін експлуатації. Загальні витрати, пов’язані з безоплатним забезпеченням протезування (ортезування) ____________________________________________________________________,

(П. І. Б. учасника АТО)

 

його супроводжуючої особи (у разі потреби) за кордоном, становлять ________ грн, зокрема:

вартість протезування (ортезування) _________ грн;

сервісне обслуговування___________ ;

проїзд  ___________ грн;

проживання __________ грн;

харчування  __________ грн.

(Заповнюється у разі перевищення зазначеної вартості). Доплату різниці буде здійснено за рахунок _____________________________________________:

а) власних коштів;

б) інших не заборонених законодавством джерел.

__________________________(законного представника) повідомлено про те, що               (П. І. Б. учасника АТО)

після повернення з-за кордону протягом 10 робочих днів необхідно надати до Державної служби України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції підтвердні документи для остаточного розрахунку.

За результатами обговорення

ВИРІШИЛИ:

 

1. Рекомендувати ______________________, учаснику антитерористичної                                                                                                                                                  (П. І. Б. учасника АТО)
 

операції, який втратив функціональні можливості кінцівок, здійснити протезування (ортезування) виробами підвищеної функціональності  ______________________________________, про що отримано його згоду.

(а) вітчизняним виробом підвищеної функціональності;

б) закордонним надавачем послуг (у тому числі в Україні);

в) закордонними фахівцями в Україні)

2. Державній службі України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції (у разі протезування (ортезування) за кордоном) забезпечити термінове подання до Міністерства соціальної політики України оформленого висновку експертної групи з попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасника антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівки або кінцівок та документів, наведених у пункті 5 Положення про експертну групу з попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасників антитерористичної операції, які втратили функціональні можливості кінцівок, затвердженого наказом Міністерства соціальної політики України від 24 листопада 2014 року № 933.

 

Підписи: голова експертної групи                                ________________

                                                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові )
 

                члени експертної групи                                 ________________

                                                                                         (прізвище, ім’я, по батькові)
 

                                                                                        ________________

                                                                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові)

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів О. Полякова

Додаток 4
до Положення про експертну групу
з попереднього розгляду документів
щодо протезування (ортезування)
учасників антитерористичної операції,
які втратили функціональні
можливості кінцівок
(пункт 9)

ВИСНОВОК
експертної групи з попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасника антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівки або кінцівок

Додаток 4

до Положення про експертну групу
з попереднього розгляду документів
щодо протезування (ортезування)
учасників антитерористичної операції,
які втратили функціональні можливості
кінцівок

(пункт 9)

 

ВИСНОВОК

експертної групи з попереднього розгляду документів щодо протезування (ортезування) учасника антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівки або кінцівок

 

За результатами попереднього розгляду документів експертною групою (протокол засідання експертної групи від ____________20____ р.  № ____) рекомендовано 

_______________________________________________________________________________,

(П. І. Б. учасника антитерористичної операції)
 

_______________________________________________________________________________,

(місце проживання, перебування)
 

як учаснику антитерористичної операції, що втратив функціональні можливості кінцівки(ок) та потребує протезування (ортезування)

_______________________________________________________________________________,

(вказати, які кінцівки потребують протезування та/або ортезування)
 

здійснити протезування (ортезування):

________________________________________________________________________________ (вказати спосіб протезування (ортезування): вітчизняним виробом підвищеної функціональності; закордонним надавачем послуг (у тому числі в Україні); закордонними фахівцями в Україні)
 

виробом підвищеної функціональності.

 

1. Досягнуто згоди з _____________________________________________ щодо

                                                                     (П. І. Б.  учасника антитерористичної операції)
 

протезування (ортезування) вітчизняним виробом підвищеної функціональності та надано рекомендації щодо подальшого протезування (ортезування) в Україні.

 

2. Досягнуто згоди з __________________________________________ щодо:

                                                                                           (П. І. Б. учасника антитерористичної операції)
 

а) протезування (ортезування) закордонним надавачем послуг (у тому числі в Україні);

б) протезування (ортезування) закордонними фахівцями в Україні.

Підстава обґрунтування експертів з протезування (ортезування): __________________________________________________________________________________________

3. При вирішенні питання щодо можливості протезування (ортезування) відповідно до підпункту «а» пункту 2 цього висновку враховуються:

а) строк експлуатації ________________________________________________;

б) гарантійний строк ________________________________________________;

в) можливість безкоштовного сервісного обслуговування __________________.

 

 

4. Вартість протезування (ортезування): __________________________________________________________________________________________

 

5. Найменування закордонних надавачів послуг окремо за кожною позицією, зазначеною в пункті 2.

а) _____________________________________________________________________________;

б) _____________________________________________________________________________.

 

6. _____________________________ потребує (не потребує) супроводження.

       (П. І. Б.  учасника антитерористичної операції)

 

7. Витрати, пов’язані з безоплатним забезпеченням протезування (ортезування) учасника антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівок

 Таблиця 1

№ з/п	Назва витрат	Розмір витрат, грн		Сума коштів, грн
		у межах бюджетних призначень	доплата за рахунок власних коштів або інших джерел
1	Вартість протезування (ортезування)
2	Проїзд (крім квитків 1 класу та бізнес-класу)
3	Проживання (крім номерів підвищеної комфортності)
4	Харчування учасника антитерористичної операції, який втратив функціональні можливості кінцівок
5	Проїзд (у разі потреби) супроводжуючої особи (крім квитків 1 класу та бізнес-класу)
6	Проживання супроводжуючої особи (крім номерів підвищеної комфортності)
7	Харчування супроводжуючої особи
	Разом

Примітки:

1. У разі згоди учасника антитерористичної операції щодо протезування (ортезування) вітчизняним виробом підвищеної функціональності в Україні пункти 2, 3, 5, 6 висновку не заповнюються.

2. Вказаний у пункті 3 строк експлуатації виробу підвищеної функціональності не повинен бути меншим строку, на який видається вітчизняний виріб підвищеної функціональності, визначеного у додатку до постанови Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року № 321 „Про затвердження Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, переліку таких засобів”.

3. Витрати на проживання та харчування не можуть перевищувати сум витрат на відрядження державних службовців, а також інших осіб, які направляються у відрядження підприємствами, установами та організаціями, які повністю або частково утримуються (фінансуються) за рахунок бюджетних коштів, визначених у додатку 1 до постанови Кабінету Міністрів України від 02 лютого 2011 року № 98 ,,Про суми та склад витрат на відрядження державних службовців, а також інших осіб, що направляються у відрядження підприємствами, установами та організаціями, які повністю або частково утримуються (фінансуються) за рахунок бюджетних коштів”.

 

Підписи: голова експертної групи                                ________________

                                                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові)
 

                члени експертної групи                                 ________________

                                                                                         (прізвище, ім’я, по батькові)
 

                                                                                        ________________

                                                                                                                             (прізвище, ім’я, по батькові)

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів


О. Полякова