МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ УКРАЇНИ З ПИТАНЬ ВИКОНАННЯ ПОКАРАНЬ

МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ У СПРАВАХ СІМ'Ї,

МОЛОДІ ТА СПОРТУ

Н А К А З

04.10.2010 N 834/365/474/304/3466

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 11 жовтня 2010 р. за N 1088/18383

 

Про затвердження Порядку взаємодії закладів охорони здоров'я, установ виконання покарань і слідчих ізоляторів, територіальних органів внутрішніх справ, органів праці та соціального захисту населення, центрів зайнятості, центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді щодо ведення випадку туберкульозу при звільненні хворих на туберкульоз із установ виконання покарань, слідчих ізоляторів та продовження лікування в спеціалізованих закладах охорони здоров'я

    

     Відповідно до статей 7, 8, 12, 17 Закону України "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз" ( 2586-14 ), статті 28 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" ( 4004-12 ), статей 20, 22, 24, 38 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб" ( 1645-14 ), статей 3, 5, 6 Закону України "Про соціальну адаптацію осіб, які відбували покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі на певний строк" ( 1104-15 ), статті 116 Кримінально-виконавчого кодексу України ( 1129-15 ), постанови Кабінету Міністрів України від 15.02.2006 N 143 ( 143-2006-п ) "Про затвердження Порядку проведення обов'язкового профілактичного огляду певних категорій населення на виявлення туберкульозу" та наказу МОЗ від 17.05.2008 N 254 ( z0524-08 ) "Про затвердження Інструкції про періодичність рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 12.06.2008 за N 524/15215, Н А К А З У Є М О:

     1. Затвердити Порядок взаємодії закладів охорони здоров'я, установ виконання покарань і слідчих ізоляторів, територіальних органів внутрішніх справ, органів праці та соціального захисту населення, центрів зайнятості, центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді щодо ведення випадку туберкульозу при звільненні хворих на туберкульоз із установ виконання покарань, слідчих ізоляторів та продовження лікування в спеціалізованих закладах охорони здоров'я (далі - Порядок), що додається.

     2. Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам Міністерства охорони здоров'я України подати цей наказ в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

     3. Цей наказ набирає чинності з дня офіційного опублікування.

     4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України, заступника Голови Державного департаменту України з питань виконання покарань, заступника Міністра внутрішніх справ України, заступника Міністра праці та соціальної політики України, заступника Міністра України у справах сім'ї, молоді та спорту відповідно до розподілу обов'язків.

 Міністр охорони 

 здоров'я України                                       З.М.Митник 

 

 Голова Державного 

 департаменту України 

 з питань виконання покарань                          О.В.Лісіцков 

 

 Міністр внутрішніх 

 справ України                                        А.В.Могильов 

 

 Міністр праці та соціальної 

 політики України                                      В.І.Надрага 

 

 Міністр України у справах 

 сім'ї, молоді та спорту                             Р.С.Сафіуллін 

 

 ПОГОДЖЕНО: 

 

 Міністр юстиції України                            О.В.Лавринович 

 

 В.о. президента Спілки підприємців 

 малих, середніх і приватизованих 

 підприємств України                                    В.Биковець 

 

 Генеральний директор 

 Федерації роботодавців України                          Р.Іллічов 

 

 Генеральний директор Спілки 

 орендарів і підприємців України                       Л.М.Шкорута 

 

 В.о. президента Всеукраїнської 

 асоціації роботодавців                                 В.Биковець 

 

 Керівник Спільного 

 представницького органу 

 всеукраїнських профспілок 

 та профспілкових об'єднань                               В.Г.Хара 

 

 Голова Державного комітету 

 України з питань регуляторної 

 політики та підприємництва                             О.В.Кужель 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України,

Державного департаменту

України з питань

виконання покарань,

Міністерства внутрішніх

справ України,

Міністерства праці

та соціальної політики

України,

Міністерства України

у справах сім'ї,

молоді та спорту

04.10.2010

N 834/365/474/304/3466

Зареєстровано в Міністерстві

юстиції України

11 жовтня 2010 р.

за N 1088/18383

 

ПОРЯДОК

взаємодії закладів охорони здоров'я,

установ виконання покарань і слідчих

ізоляторів, територіальних органів

внутрішніх справ, органів праці

та соціального захисту населення,

центрів зайнятості, центрів соціальних

служб для сім'ї, дітей та молоді

щодо ведення випадку туберкульозу

при звільненні хворих на туберкульоз

із установ виконання покарань, слідчих

ізоляторів та продовження лікування

в спеціалізованих закладах охорони здоров'я

 

I. Загальні положення

     Цей Порядок розроблений з метою надання особам, хворим на туберкульоз, необхідної медичної допомоги, забезпечення безперервності лікування протягом основного курсу протитуберкульозної хіміотерапії, попередження розповсюдження туберкульозу шляхом ізоляції хворого на заразну форму туберкульозу до стаціонарного відділення, амбулаторного лікування та медичного (диспансерного) спостереження в протитуберкульозних закладах.

II. Адміністрація установи виконання

покарань та слідчого ізолятора

     2.1. Після остаточного з'ясування обраного засудженим або узятою під варту особою, яка звільняється і є хворою на активну форму туберкульозу, місця проживання чи перебування не пізніше ніж за 25 днів до звільнення повідомляє про них органи охорони здоров'я за обраним звільненим місцем проживання за встановленою формою згідно з додатком 1. Надсилає виписку із медичної картки стаціонарного хворого зазначеної особи та копію медичної карти лікування хворого на туберкульоз ТБ 01 ( za069-09 ), форма якої затверджена наказом МОЗ від 02.09.2009 N 657 ( z1069-09 ) "Про затвердження форм первинної облікової документації і форм звітності з туберкульозу та інструкцій щодо їх заповнення", зареєстрована у Міністерстві юстиції України 16.11.2009 за N 1069/17085, до територіального протитуберкульозного закладу за обраним звільненою особою місцем проживання та видає копію виписки із медичної картки стаціонарного хворого звільненій особі.

     На засудженого, який звільняється за рішенням суду, інформація подається протягом трьох робочих днів з моменту оголошення судом рішення про звільнення. На взятих під варту осіб, які звільняються зі слідчих ізоляторів, інформація подається протягом трьох робочих днів після звільнення.

     2.2. Перед звільненням засудженого чи узятої під варту особи, хворої на туберкульоз, медичний працівник проводить з нею бесіду, під час якої додатково роз'яснює положення Законів України "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз" ( 2586-14 ), "Про захист населення від інфекційних хвороб" ( 1645-14 ) та "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" ( 4004-12 ) щодо необхідності медичного (диспансерного) нагляду та лікування за обраним ним місцем проживання і надає для засвідчення відповідну пам'ятку згідно з додатком 2. Копія пам'ятки долучається до історії хвороби засудженого чи узятої під варту особи.

     2.3. При звільненні засудженого чи узятої під варту особи, яка є хворою на активну форму туберкульозу з бактеріовиділенням або є соціально дезадаптованою, її направляють до протитуберкульозного закладу санітарним транспортом дезінфекційної станції за територіальним розташуванням.

     2.4. При звільненні засудженого чи узятої під варту особи, яка є хворою на активну форму туберкульозу із числа громадян, які згідно з чинним законодавством мають право на поселення до будинків-інтернатів, у тому числі спеціальних, направляє її до найближчого протитуберкульозного закладу санітарним транспортом дезінфекційної станції за територіальним розташуванням та інформує про це протягом трьох днів органи праці та соціального захисту населення за територіальним розташуванням будинку-інтернату, куди буде направлено звільнену особу, з наданням відповідного медичного висновку.

     2.5. При звільненні засудженого чи узятої під варту особи робить відповідний запис у довідці про відбуття покарання про проведення профілактичного медичного огляду на туберкульоз.

III. Територіальні органи внутрішніх справ

     3.1. За зверненням протитуберкульозного закладу інформують про прибуття за обраним місцем проживання осіб, хворих на туберкульоз, які звільнені з установ виконання покарань, слідчих ізоляторів, за формою згідно з додатком 3.

     3.2. Упродовж місяця після прибуття осіб, хворих на туберкульоз, які звільнені з установ виконання покарань, слідчих ізоляторів, вимагають від них довідку про взяття на облік у територіальному протитуберкульозному закладі.

     3.3. У разі ухилення від обов'язкової госпіталізації до протитуберкульозного закладу або від продовження лікування особи, хворої на заразну форму туберкульозу, щодо якої судом ухвалено рішення про обов'язкову госпіталізацію або про продовження лікування, за зверненням керівника протитуберкульозного закладу надають у межах своїх повноважень медичним працівникам допомогу у забезпеченні виконання рішення суду.

IV. Органи праці

та соціального захисту населення

     4.1. При надходженні повідомлень від органів охорони здоров'я за відповідною формою згідно з додатком 4 повідомляють заклади соціального захисту для бездомних громадян та осіб, звільнених з місць позбавлення волі, про цих осіб.

     4.2. При зверненні до органів праці та соціального захисту населення звільненої особи, яка згідно з чинним законодавством має право на поселення до будинку-інтернату, у тому числі спеціального, повинні вимагати від неї результати профілактичного медичного огляду на туберкульоз або довідку протитуберкульозного закладу про стан здоров'я та можливість перебування у колективі. У разі відсутності зазначених документів направляють таких осіб до протитуберкульозних закладів.

     4.3. При зверненні звільненої особи до органів праці та соціального захисту населення, центрів соціальної адаптації осіб, звільнених з місць позбавлення волі, або закладів для бездомних громадян останні повинні вимагати від неї результати профілактичного медичного огляду на туберкульоз або довідку протитуберкульозного закладу про стан здоров'я. У разі відсутності зазначених документів направляють таких осіб до протитуберкульозних закладів.

     4.4. При зверненні звільненої особи з числа хворих на активну форму туберкульозу до органів праці та соціального захисту населення, до установ для звільнених осіб або закладів для бездомних громадян останні повинні направляти її до протитуберкульозного закладу для взяття на облік та інформувати про це органи охорони здоров'я та органи внутрішніх справ.

     4.5. При зверненні звільнених осіб до центрів зайнятості з метою працевлаштування останні рекомендують зазначеним особам надавати довідки протитуберкульозних закладів про стан здоров'я та рекомендації щодо працевлаштування.

V. Органи та заклади охорони здоров'я

     5.1. Органи охорони здоров'я:

     5.1.1. Після отримання інформації від адміністрації установи виконання покарань та слідчого ізолятора про засуджену або узяту під варту особу, яка звільняється і є хворою на активну форму туберкульозу, протягом трьох днів повідомляють про це територіальні підрозділи органів внутрішніх справ, праці та соціального захисту населення, центри зайнятості та, у разі якщо це стосується сімей, дітей та молоді, - центри соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді за встановленою формою згідно з додатком 4.

     5.1.2. Щокварталу інформують Міністерство охорони здоров'я України про осіб, хворих на туберкульоз, які звільнені з установ виконання покарань, слідчих ізоляторів і які не стали на диспансерний облік у протитуберкульозному закладі, за встановленою формою згідно з додатком 5.

     5.1.3. Направляють запит до територіальних органів внутрішніх справ про прибуття за обраним місцем проживання особи, звільненої з місць позбавлення волі, хворої на туберкульоз, згідно з додатком 6.

     5.2. Заклади охорони здоров'я:

     5.2.1. Ведуть письмовий облік повідомлень, наданих з установ виконання покарань і слідчих ізоляторів, про звільнених осіб, хворих на туберкульоз.

     5.2.2. У разі якщо особа, звільнена з установи виконання покарань, слідчого ізолятора, хвора на активну форму туберкульозу, протягом 10 днів не стала на диспансерний облік у протитуберкульозному закладі, здійснюють активний патронаж останньої за ймовірним місцем проживання чи перебування, вказаним у повідомленні установи виконання покарань, у разі відсутності хворого повідомляють про це органи внутрішніх справ.

     5.2.3. Забезпечують надання необхідної лікувально-профілактичної допомоги особам, звільненим з установи виконання покарань, слідчого ізолятора, хворим на туберкульоз, які стали на диспансерний облік у протитуберкульозному закладі.

     5.2.4. Госпіталізують санітарним транспортом дезінфекційної станції до найближчого протитуберкульозного закладу осіб, звільнених з установи виконання покарань, слідчого ізолятора, хворих на активну форму туберкульозу з бактеріовиділенням та соціально дезадаптованих.

     5.2.5. Забезпечують на належному рівні профілактичні медичні огляди на туберкульоз звільнених осіб та надають відповідні висновки, рекомендації, довідки щодо стану їх здоров'я та можливості перебування в колективі.

     5.2.6. Направляють до територіальних органів праці та соціального захисту населення вилікуваних від туберкульозу осіб, які звільнені з установ виконання покарань та мають право (згідно з чинним законодавством) на поселення до будинків-інтернатів, у тому числі спеціальних, надають відповідні висновки з метою подальшого прийняття рішення щодо поселення таких осіб до зазначених установ.

VI. Центри соціальних служб

для сім'ї, дітей та молоді

     6.1. При зверненні до центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді звільненої особи, щодо якої від органів охорони здоров'я надійшло повідомлення за відповідною формою згідно з додатком 4, центри соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді повинні вимагати від неї результати профілактичного медичного огляду на туберкульоз або довідку протитуберкульозного закладу про стан здоров'я та у разі відсутності зазначених документів направляти таких осіб до протитуберкульозних закладів.

     6.2. При зверненні звільненої особи до центрів соціально-психологічної допомоги, соціальних гуртожитків для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, соціальних центрів матері та дитини зазначені заклади повинні вимагати від неї результати профілактичного медичного огляду на туберкульоз або довідку протитуберкульозного закладу про стан здоров'я.

 Голова Комітету з питань 

 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу 

 та іншим соціально 

 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько 

 

 Начальник управління 

 охорони здоров'я та 

 медико-санітарного 

 забезпечення Державного 

 департаменту України 

 з питань виконання покарань                           Є.О.Поляков 

 

 Начальник Департаменту 

 громадської безпеки 

 МВС України                                       В.В.Петровський 

 

 Начальник управління 

 у справах бездомних 

 громадян та інших груп 

 ризику Міністерства 

 праці та соціальної 

 політики України                                       О.В.Суліма 

 

 Директор Державної 

 соціальної служби 

 для сім'ї, дітей та молоді 

 Міністерства України 

 у справах сім'ї, 

 молоді та спорту                                    Н.Л.Лук'янова 

Додаток 1

до Порядку взаємодії

закладів охорони здоров'я,

установ виконання покарань

і слідчих ізоляторів,

територіальних органів

внутрішніх справ,

органів праці та соціального

захисту населення, центрів

зайнятості, центрів

соціальних служб для сім'ї,

дітей та молоді

щодо ведення випадку

туберкульозу при звільненні

хворих на туберкульоз

із установ виконання

покарань, слідчих ізоляторів

та продовження лікування

в спеціалізованих

закладах охорони здоров'я

                        Адресат _______________________________ 

                                 (найменування територіального 

                                    органу охорони здоров'я) 

ІНФОРМАЦІЯ

про засуджених чи узятих під варту осіб,

які звільняються і які є хворими

на активну форму туберкульозу

 

---------------------------------------------------------------------------------------

|N з/п|   П.І.Б.  |   Дата   |  Обране  |   Діагноз   |  Схеми  |Орієнтовний|Закінчене|

|     |звільненого|народження|  місце   | (наявність  |лікування|  термін   |лікування|

|     |           |          |проживання|бактеріовиді-|    з    | лікування |(так, ні)|

|     |           |          |та роботи |   лення)    |формулою |   (міс.)  |         |

|     |           |          |(навчання)|             |         |           |         |

|-----+-----------+----------+----------+-------------+---------+-----------+---------|

|  1  |     2     |    3     |    4     |      5      |    6    |     7     |    8    |

|-----+-----------+----------+----------+-------------+---------+-----------+---------|

|     |           |          |          |             |         |           |         |

--------------------------------------------------------------------------------------- 

 

 Адміністрація ________________________________________________ 

                      (найменування установи виконання 

                        покарань, слідчого ізолятора) 

Додаток 2

до Порядку взаємодії

закладів охорони здоров'я,

установ виконання покарань

і слідчих ізоляторів,

територіальних органів

внутрішніх справ,

органів праці

та соціального захисту

населення, центрів

зайнятості, центрів

соціальних служб для сім'ї,

дітей та молоді

щодо ведення випадку

туберкульозу при звільненні

хворих на туберкульоз

із установ виконання

покарань,

слідчих ізоляторів

та продовження лікування

в спеціалізованих

закладах охорони здоров'я

 

ПАМ'ЯТКА

         ________________________________________________ 

                 (прізвище, ім'я та по батькові) 

     Відповідно до Законів України "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз" та "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" Ви підлягаєте медичному нагляду і лікуванню за рахунок держави. Для постановки на диспансерний облік Вам слід звернутися до протитуберкульозного закладу за місцем проживання за адресою:

__________________________________________________________________ 

     При зверненні до протитуберкульозного закладу Вам слід при собі мати паспорт і копію виписки з історії хвороби, попередньо ставши на облік в територіальному підрозділі (органі) Державного департаменту у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб МВС.

     Здоров'я Вам!

          Адміністрація __________________________________________ 

                        (найменування установи виконання покарань) 

 

          Пам'ятку отримав _______________________________________ 

                                      (підпис, дата) 

Додаток 3

до Порядку взаємодії

закладів охорони здоров'я,

установ виконання покарань

і слідчих ізоляторів,

територіальних органів

внутрішніх справ, органів

праці та соціального

захисту населення, центрів

зайнятості, центрів

соціальних служб для сім'ї,

дітей та молоді

щодо ведення випадку

туберкульозу при звільненні

хворих на туберкульоз

із установ виконання

покарань, слідчих

ізоляторів та продовження

лікування в спеціалізованих

закладах охорони здоров'я

               Адресат ___________________________________________ 

                       (найменування протитуберкульозного закладу) 

ІНФОРМАЦІЯ

про прибуття за обраним місцем

проживання осіб, які мають хворобу

за кодами А15-А19(*) і які звільнені

з установ виконання покарань,

слідчих ізоляторів

 

------------------------------------------------------------------

|N з/п |   П.І.Б.   |   Дата    |   Місце   |   Дата    |Примітка|

|      |звільненого |народження |проживання | прибуття  |        |

|------+------------+-----------+-----------+-----------+--------|

|  1   |      2     |     3     |     4     |     5     |    6   |

|------+------------+-----------+-----------+-----------+--------|

|      |            |           |           |           |        |

------------------------------------------------------------------ 

 

 Керівник ______________________________________________________ 

          (найменування територіального органу внутрішніх справ) 

(*) Згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям.

 

Додаток 4

до Порядку взаємодії

закладів охорони здоров'я,

установ виконання покарань

і слідчих ізоляторів,

територіальних органів

внутрішніх справ, органів

праці та соціального захисту

населення, центрів

зайнятості, центрів

соціальних служб для сім'ї,

дітей та молоді

щодо ведення випадку

туберкульозу при звільненні

хворих на туберкульоз

із установ виконання

покарань, слідчих ізоляторів

та продовження лікування

в спеціалізованих

закладах охорони здоров'я

                  Адресат ________________________________________ 

                          (найменування територіальних підрозділів 

                               органів внутрішніх справ, праці 

                              та соціального захисту населення, 

                             центрів зайнятості та, у разі якщо 

                           це стосується сімей, дітей та молоді, - 

                             центрів соціальних служб для сім'ї, 

                                      дітей та молоді) 

ІНФОРМАЦІЯ

про засуджених чи узятих

під варту осіб, які звільняються і

які мають хворобу за кодами А15-А19(*)

 

------------------------------------------------------------------

|N з/п |   П.І.Б.   |   Дата    |  Обране  |Відомості |   Дата   |

|      |звільненого |народження |  місце   | про стан |звільнення|

|      |            |           |проживання| здоров'я |          |

|      |            |           |та роботи |          |          |

|      |            |           |(навчання)|          |          |

|------+------------+-----------+----------+----------+----------|

|  1   |      2     |     3     |    4     |    5     |    6     |

|------+------------+-----------+----------+----------+----------|

|      |            |           |          |          |          |

------------------------------------------------------------------ 

 

 Керівник ________________________________________________ 

                (найменування органу охорони здоров'я) 

(*) Згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям.

 

Додаток 5

до Порядку взаємодії

закладів охорони здоров'я,

установ виконання покарань

і слідчих ізоляторів,

територіальних органів

внутрішніх справ, органів

праці та соціального захисту

населення, центрів

зайнятості, центрів

соціальних служб для сім'ї,

дітей та молоді щодо

ведення випадку туберкульозу

при звільненні хворих

на туберкульоз із установ

виконання покарань, слідчих

ізоляторів та продовження

лікування в спеціалізованих

закладах охорони здоров'я

Міністерство охорони здоров'я України

 

ІНФОРМАЦІЯ

про осіб, хворих на туберкульоз,

які звільнені з установ виконання

покарань, слідчих ізоляторів

і які не стали на диспансерний облік

у протитуберкульозному закладі

за період з ________ до ______20__ року

 

---------------------------------------------------------------------------------

| N |  П.І.Б.   |Стать|  Найменування   |Попередньо|Діагноз|   Причина, через   |

|з/п|звільненого|     |(місцезнаходженя)|  обране  |       |  яку звільнений не |

|   |           |     |    установи     |  місце   |       |        став        |

|   |           |     |    Державного   |проживання|       |     на облік у     |

|   |           |     |  департаменту   |та роботи |       |протитуберкульозному|

|   |           |     |України з питань |(навчання)|       |      закладі       |

|   |           |     |    виконання    |          |       |                    |

|   |           |     |покарань, з якої |          |       |                    |

|   |           |     |     прийшло     |          |       |                    |

|   |           |     |  повідомлення   |          |       |                    |

|   |           |     |  на звільненого |          |       |                    |

|---+-----------+-----+-----------------+----------+-------+--------------------|

| 1 |     2     |  3  |        4        |    5     |   6   |          7         |

|---+-----------+-----+-----------------+----------+-------+--------------------|

|   |           |     |                 |          |       |                    |

--------------------------------------------------------------------------------- 

 

 Начальник управління 

 охорони здоров'я обласної 

 державної адміністрації 

Додаток 6

до Порядку взаємодії

закладів охорони здоров'я,

установ виконання покарань

і слідчих ізоляторів,

територіальних органів

внутрішніх справ, органів

праці та соціального захисту

населення, центрів

зайнятості, центрів

соціальних служб для сім'ї,

дітей та молоді щодо ведення

випадку туберкульозу

при звільненні хворих

на туберкульоз із установ

виконання покарань,

слідчих ізоляторів

та продовження лікування

в спеціалізованих

закладах охорони здоров'я

                  Адресат ________________________________________ 

                            (найменування територіального органу 

                                      внутрішніх справ) 

Запит про прибуття за обраним місцем

проживання осіб, які мають хворобу

за кодами А15-А19(*) і які звільнені

з установ виконання покарань,

слідчих ізоляторів

за період з ________ до ______20__ року

 

--------------------------------------------------------------------------

| N |  П.І.Б.   |Стать|   Найменування   |Попередньо|Відомості| Причина, |

|з/п|звільненого|     |(місцезнаходження)|  обране  |про стан |через яку |

|   |           |     |     установи     |  місце   |здоров'я |звільнений|

|   |           |     |    Державного    |проживання|         |  не став |

|   |           |     |   департаменту   |та роботи |         |на облік у|

|   |           |     | України з питань |(навчання)|         |  закладі |

|   |           |     |    виконання     |          |         |  охорони |

|   |           |     | покарань, з якої |          |         | здоров'я |

|   |           |     |      прийшло     |          |         |          |

|   |           |     |   повідомлення   |          |         |          |

|   |           |     |  на звільненого  |          |         |          |

|---+-----------+-----+------------------+----------+---------+----------|

| 1 |     2     |  3  |        4         |    5     |    6    |    7     |

|---+-----------+-----+------------------+----------+---------+----------|

|   |           |     |                  |          |         |          |

-------------------------------------------------------------------------- 

 

 Начальник управління 

 охорони здоров'я обласної 

 державної адміністрації 

(*) Згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям.