Наказ МВС № 1346 від 27.12.2002 Про затвердження Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій, що сталися в органах і підрозділах системи МВС України

 
МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ
 
Н А К А З
 
27.12.2002 N 1346
 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
31 січня 2003 р.
за N 83/7404

 
Про затвердження Порядку розслідування
та обліку нещасних випадків, професійних
захворювань та аварій, що сталися в органах
і підрозділах системи МВС України
 
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства внутрішніх справ N 159 від 10.06.2015 }
 
З метою надання необхідної методичної допомоги керівникам органів та підрозділів системи МВС України, врегулювання питань щодо порядку розслідування нещасних випадків, поранень, професійних захворювань, які трапляються із особами рядового та начальницького складу, курсантами та слухачами, військовослужбовцями та іншими категоріями працюючих в системі МВС України Н А К А З У Ю:
{ Преамбула із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 159 від 16.02.2006 }
 
1. Затвердити Порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій, що сталися в органах і підрозділах системи МВС України (далі - Порядок), що додається.
 
2. Першому заступникові Міністра, заступникам Міністра, начальникам і керівникам департаментів, самостійних управлінь та відділів апарату МВС, територіальних органів МВС України в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі, районних, районних у містах, міських управлінь (відділів) та окремих підрозділів міліції, науково-дослідних установ, ректорам навчальних закладів МВС, територіальних управлінь, вищих навчальних закладів, командирам з'єднань, військових частин, установ та закладів Національної гвардії України забезпечити вивчення і неухильне виконання особовим складом вимог затвердженого цим наказом Порядку.
{ Пункт 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 159 від 10.06.2015 }
 
3. Скасувати наказ МВС України від 13.01.94 N 18 "Про застосування в підрозділах системи МВС України оголошеного постановою Кабінету Міністрів України від 10.08.93 N 623 Положення про розслідування та облік нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і організаціях і про затвердження Особливостей розслідування та обліку нещасних випадків з особами, які відбувають покарання за вироком суду в установах кримінально-виконавчої системи, якщо ці випадки сталися під час виконання робіт на підприємстві або на території цих установ".
 
4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату Тахтая О.В.
{ Пункт 4 із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства внутрішніх справ N 159 від 10.06.2015 }
 
Міністр
генерал-полковник міліції Ю.О.Смирнов

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МВС України
27.12.2002 N 1346
 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
31 січня 2003 р.
за N 83/7404

 
ПОРЯДОК
розслідування та обліку нещасних випадків,
професійних захворювань та аварій, що сталися
в органах і підрозділах системи МВС України
 
{ У тексті Порядку в усіх випадках слова "відділ державного нагляду за охороною праці Головного штабу МВС України" замінено словами "Відділ державного нагляду за охороною праці МВС України" у відповідних відмінках згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 159 від 16.02.2006 }
 
{ У тексті Порядку слова "внутрішні війська" в усіх відмінках замінено словами "Національна гвардія України" у відповідних відмінках; слова "Відділ державного нагляду за охороною праці МВС України" в усіх відмінках замінено словами "відділ державного нагляду за охороною праці Департаменту матеріального забезпечення МВС" у відповідних відмінках; слова "інспекція державного нагляду за охороною праці при ГУМВС, УМВС" в усіх відмінках замінено словами "служба охорони праці УМЗ, ВМЗ ГУМВС, УМВС" у відповідних відмінках згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 }
 
1. Загальні положення
 
1.1. Цей Порядок розроблено з метою врегулювання питань, пов'язаних із розслідуванням та веденням обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій, що сталися в органах і підрозділах внутрішніх справ України. { Пункт 1.1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 159 від 16.02.2006 }
 
1.2. Дія цього Порядку поширюється на з'єднання та військові частини Національної гвардії України, органи і підрозділи внутрішніх справ, навчальні заклади системи МВС України (далі - підрозділи).
 
1.3. Розслідування нещасних випадків (в тому числі поранень), що сталися з особами рядового та начальницького складу органів внутрішніх справ, військовослужбовцями Національної гвардії України, курсантами (слухачами) навчальних закладів системи МВС України, проводиться з урахуванням цього Порядку.
 
1.4. Розслідування та облік аварій в органах і підрозділах внутрішніх справ, а також професійних захворювань, що сталися з військовослужбовцями Національної гвардії України, курсантами (слухачами) навчальних закладів, особами рядового і начальницького складу органів і підрозділів внутрішніх справ України (далі - працівники), відбувається згідно з діючими нормативно-правовими актами. { Пункт 1.4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 159 від 16.02.2006 }
 
2. Розслідування та облік нещасних випадків
(у тому числі поранень)
 
2.1. Розслідуванню підлягають раптові погіршення стану здоров'я, поранення, травми, у тому числі отримані внаслідок тілесних ушкоджень, заподіяних іншою особою, гострі професійні захворювання і гострі професійні та інші отруєння, теплові удари, опіки, обмороження, утоплення, ураження електричним струмом, блискавкою та іонізуючим випромінюванням, інші ушкодження, отримані внаслідок аварій, пожеж, стихійного лиха (землетруси, зсуви, повені, урагани та інші надзвичайні події), контакту з тваринами, комахами та іншими представниками фауни і флори, що призвели до втрати працівником працездатності на один робочий день чи більше або до необхідності переведення потерпілого на іншу (легшу) роботу терміном не менш як на один робочий день, а також випадки смерті в підрозділі (далі - нещасні випадки).
До гострих професійних захворювань і гострих професійних отруєнь належать випадки, що сталися після одноразового (протягом не більше однієї робочої зміни) впливу небезпечних факторів, шкідливих речовин.
Гострі професійні захворювання спричиняються дією хімічних речовин, неіонізуючих та іонізуючих випромінювань, значним фізичним навантаженням та перенапруженням окремих органів і систем людини. До них належать також інфекційні, паразитарні, алергічні захворювання тощо.
Гострі професійні отруєння спричиняються в основному шкідливими речовинами гостроспрямованої дії.
 
2.2. За результатами розслідування складаються акти за формою Н-1* (додаток 1) і беруться на облік нещасні випадки (у тому числі поранення), які сталися з працівниками в період проходження служби при виконанні службових обов'язків.
 
2.3. Випадки зникнення працівника під час виконання службових (посадових) обов'язків розслідуються відповідно до цього Порядку. Якщо комісія з розслідування, виходячи з конкретних обставин, дійде висновку, що зникнення працівника пов'язане з можливістю нещасного випадку під час виконання службових (посадових) обов'язків, акт спеціального розслідування з такими висновками комісії видається сім'ї цього працівника або особі, яка представляє його інтереси, для звернення до суду із заявою про оголошення працівника померлим. Після оголошення судом працівника померлим керівник зобов'язаний відповідно до акта спеціального розслідування визнати цей нещасний випадок пов'язаним з виконанням службових (посадових) обов'язків, скласти акт за формою Н-1* і взяти цей випадок на облік.
 
2.4. Якщо за висновками роботи комісії з розслідування прийнято рішення, що про нещасний випадок не повинен складатися акт за формою Н-1*, тобто нещасний випадок не пов'язаний з виконанням службових обов'язків, про такий нещасний випадок складається акт за формою НТ* (додаток 2).
 
3. Повідомлення про нещасні випадки
(у тому числі поранення), їх розслідування
та ведення обліку
 
3.1. Про кожний нещасний випадок (у тому числі поранення) працівник, який його виявив, або сам потерпілий повинні негайно повідомити безпосереднього керівника робіт чи іншу посадову особу підрозділу і вжити заходів до надання необхідної допомоги.
 
3.2. Керівник (посадова особа), у свою чергу, зобов'язаний:
- терміново організувати надання медичної допомоги потерпілому, а в разі потреби доставити його до лікувально-профілактичного закладу;
- повідомити про те, що сталося, керівника підрозділу, службу охорони праці УМЗ, ВМЗ ГУМВС, УМВС. Якщо потерпілий є працівником іншого підрозділу, повідомити керівника цього підрозділу, у разі нещасного випадку (у тому числі поранення), що стався внаслідок пожежі, - місцеві органи державної пожежної охорони, а при гострому професійному захворюванні (отруєнні) - відповідну санітарну епідеміологічну станцію (далі - СЕС) системи МВС України;
- зберегти до прибуття комісії з розслідування обстановку в тому стані, у якому вона була на момент події (якщо це не загрожує життю і здоров'ю інших працівників), а також ужити заходів до недопущення подібних випадків.
У разі нещасного випадку (у тому числі поранення) з працівником головного управління, самостійного управління, департаменту чи відділу центрального апарату МВС, підрозділу прямого підпорядкування МВС України, розташованого в м. Києві, керівник зобов'язаний повідомити про це відділ державного нагляду за охороною праці Департаменту матеріального забезпечення МВС.
 
3.3. Якщо нещасний випадок (у тому числі поранення) стався з працівником підрозділу прямого підпорядкування МВС України, розташованого в межах Автономної Республіки Крим, області, м. Севастополя, керівник зобов'язаний повідомити про це відповідну службу охорони праці УМЗ, ВМЗ ГУМВС,УМВС.
 
3.4. Лікувально-профілактичний заклад системи МВС про кожне звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок (у тому числі поранення) повинен протягом доби повідомити керівника підрозділу, де працює потерпілий, а в разі виявлення гострого професійного захворювання (отруєння) - відповідну СЕС системи МВС, терміново надсилаючи відповідне повідомлення про кожного потерпілого за встановленою формою (додаток 3).
 
3.5. Керівник підрозділу, одержавши повідомлення про нещасний випадок (у тому числі поранення), крім випадків зі смертельним наслідком та групових випадків травматизму, наказом або розпорядженням організовує його розслідування комісією не менше ніж три особи, до складу якої включаються: керівник (спеціаліст) служби охорони праці підрозділу (голова комісії), керівник (безпосередній або прямий начальник) структурного підрозділу, де працює потерпілий, інші посадові особи, а в разі гострих професійних захворювань (отруєнь) - також спеціаліст СЕС. { Абзац перший пункту 3.5 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 159 від 16.02.2006 }
До складу комісії не може входити керівник, що безпосередньо керував проведенням робіт, при виконанні яких стався нещасний випадок (у тому числі поранення).
У підрозділах, де немає спеціалістів з охорони праці, головою комісії з розслідування призначається посадова особа, на яку наказом керівника покладені функції з питань охорони праці в порядку сумісництва.
У разі спроби самогубства працівника до складу комісії включається психолог.
 
3.6. Комісія з розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення), що трапився під час виконання оперативно-розвідувальних завдань або іншої роботи, яка має таємний характер, за рішенням керівника підрозділу може мати інший склад.
 
3.7. При травмуванні працівників апарату МВС, ГУМВС, УМВС комісія з розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення), крім групових випадків травматизму або випадків травматизму зі смертельним наслідком, створюється розпорядженням начальника структурного підрозділу (головного управління, департаменту, самостійного управління або відділу), де працює потерпілий працівник.
 
3.8. Комісія з розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення) зобов'язана протягом трьох діб після утворення комісії:
- обстежити місце події, опитати свідків і осіб, причетних до неї, і одержати пояснення потерпілого, якщо це можливо;
- визначити відповідність умов служби (праці, навчання) вимогам нормативно-правових актів про охорону праці;
- з'ясувати обставини і причини, що призвели до нещасного випадку (у тому числі поранення), визначити осіб, які припустилися порушення нормативно-правових актів, а також розробити заходи щодо запобігання подібним випадкам;
- визначити, чи трапився нещасний випадок (у тому числі поранення) у період проходження служби при виконанні службових обов'язків (не пов'язаний з виконанням службових обов'язків); { Абзац п'ятий пункту 3.8 розділу 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 }
- скласти акт розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення) за формою Н-5* (додаток 4) у трьох примірниках, а також акт за формою Н-1* (НТ*) у п'яти примірниках і передати їх на затвердження керівнику підрозділу, який призначив комісію. { Абзац шостий пункту 3.8 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 159 від 16.02.2006 }
У разі необхідності встановлений термін розслідування може бути продовжений керівником, який призначив комісію.
 
3.9. Комісія з розслідування визнає, що "нещасний випадок трапився при виконанні службових обов'язків", якщо він трапився в період проходження служби під час:
припинення або запобігання злочинам або правопорушенням;
вчинення дій із забезпечення особистої безпеки громадян, захисту їх прав і свобод;
охорони і забезпечення громадського порядку;
несення постової чи патрульної служби;
виявлення і розкриття злочинів, розшуку осіб, що їх учинили;
забезпечення безпеки дорожнього руху;
участі в ліквідації наслідків аварії, пожежі, катастрофи, стихійного лиха та інших надзвичайних подій;
виконання потерпілим трудових (посадових, функціональних) обов'язків за режимом роботи підрозділу, у тому числі у відрядженні;
перебування на робочому місці, на території підрозділу або в іншому місці роботи чи служби (далі - робота) з моменту прибуття потерпілого в підрозділ до його відбуття, що фіксується відповідно до правил внутрішнього розпорядку підрозділу, у тому числі протягом робочого та надурочного часу, або, за дорученням керівника, у неробочий час;
підготовки до роботи та приведення в порядок після закінчення роботи знарядь праці, засобів захисту, одягу, а також здійснення заходів щодо особистої гігієни, пересування по території підприємства перед початком роботи і після її закінчення;
проїзду на роботу чи з роботи на транспортному засобі, що належить підрозділу, або іншому транспортному засобі відповідно до укладеного договору;
проведення навчання, тренувань, обов'язкових фізичних занять у встановлений час, участі в спортивних змаганнях, професійних та кваліфікаційних конкурсах;
використання власного транспорту в інтересах підрозділу з дозволу або за письмовим дорученням керівника підрозділу;
провадження дій в інтересах підрозділу, у якому проходить службу (працює) потерпілий;
прямування працівника до об'єкта (між об'єктами) обслуговування за затвердженими маршрутами;
прямування потерпілого до місця чи з місця відрядження згідно з установленим завданням про відрядження.
{ Пункт 3.9 розділу 3 в редакції Наказу Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 }
 
3.10. Комісія з розслідування також визнає, що "нещасний випадок трапився при виконанні службових обов'язків", якщо він стався в період проходження служби внаслідок:
безпосереднього впливу правопорушника (злочинця) на працівника (учинення опору, захват заручником, напад на працівника, який перебуває не при виконанні службових обов'язків, з метою помсти за законні дії з припинення правопорушення, затримання або викриття правопорушника в період служби тощо);
спроби самогубства працівника під впливом психофізіологічних, небезпечних та шкідливих факторів, пов'язаних з виконанням службових обов'язків;
травмування внаслідок нестатутних відносин (у разі відсутності вини потерпілого);
раптового погіршення стану здоров'я працівника під час виконання ним трудових (посадових) обов'язків у разі відсутності умов, зазначених у третьому, четвертому та шостому абзацах пункту 3.11 цього розділу, що визнається пов'язаним з виконанням службових обов'язків за умови, що погіршення стану здоров'я працівника сталося внаслідок впливу небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, що підтверджено медичним висновком, або якщо потерпілий не проходив медичного огляду, передбаченого законодавством, а робота, що виконувалася, протипоказана потерпілому відповідно до медичного висновку про стан його здоров'я. Медичний висновок щодо зв'язку погіршення стану здоров'я працівника з впливом на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або щодо протипоказання за станом здоров'я працівника виконувати зазначену роботу видається лікувально-профілактичним закладом за місцем лікування потерпілого на запит керівника підрозділу чи голови комісії з розслідування;
в інших випадках, передбачених чинним законодавством України. { Пункт 3.10 розділу 3 в редакції Наказу Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 }
 
3.11. Комісія з розслідування визнає, що "нещасний випадок трапився в період проходження служби і не пов'язаний з виконанням службових обов'язків", якщо нещасний випадок (у тому числі поранення) стався:
за обставин, які не підпадають під дію пунктів 3.9, 3.10 цього розділу і не пов'язані з виконанням службових обов'язків;
унаслідок дій, учинених у стані алкогольного, наркотичного чи токсичного сп'яніння, а також унаслідок дії алкоголю, наркотичних або інших отруйних речовин (асфіксія, інсульт, зупинка серця тощо) за наявності медичного висновку, якщо це не викликано застосуванням цих речовин із службовою метою або порушення вимог безпеки щодо їх зберігання і транспортування або якщо потерпілий, який перебував у стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння, був відсторонений від служби (роботи) згідно з установленим порядком;
під час скоєння злочинів або інших правопорушень, якщо ці дії підтверджені рішенням суду;
у разі природної смерті або самогубства, за винятком випадків, зазначених у пункті 3.10 цього розділу, що підтверджено висновками судово-медичної експертизи та органів досудового розслідування;
унаслідок порушення потерпілим службової (трудової) дисципліни.
{ Пункт 3.11 розділу 3 в редакції Наказу Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 }
 
3.12. До першого примірника акта розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення) за формою Н-5* (далі - акт розслідування нещасного випадку) долучаються: акт за формою Н-1* (НТ*), пояснення свідків, потерпілого, витяги з нормативних документів, схеми, фотографії та інші документи, що характеризують місце події (робоче місце), стан технічних засобів (транспорту, устаткування, апаратури тощо), діагноз травми, медичний висновок щодо втрати здоров'я потерпілим у результаті нещасного випадку (у тому числі поранення), а в разі необхідності - також висновок щодо наявності в його організмі алкоголю, отруйних чи наркотичних речовин.
 
3.13. Нещасні випадки (у тому числі поранення), про які складаються акти за формою Н-1* (НТ*), реєструються у підрозділі в журналі за встановленою формою (додаток 5).
 
3.14. Керівник підрозділу повинен розглянути і затвердити акти за формою Н-1* (НТ*) протягом доби після закінчення розслідування, а щодо випадків, які сталися за межами підрозділу, - протягом доби після одержання необхідних матеріалів.
 
3.15. Затверджені акти Н-1* (НТ*) разом з актом розслідування нещасного випадку Н-5* не пізніше трьох днів з моменту закінчення розслідування видаються потерпілому або його довіреній особі, а також надсилаються:
- керівникові (спеціалістові) служби охорони праці підрозділу разом з першими примірниками актів розслідування нещасного випадку (поранення) за формами Н-5*, Н-1* (НТ*) та всіма іншими матеріалами розслідування;
- керівнику відповідної служби державного нагляду за охороною праці МВС, ГУМВС, УМВС разом з примірниками актів розслідування нещасного випадку (поранення) за формами Н-5*, Н-1* (НТ*) і копіями всіх матеріалів розслідування;
- органу, до сфери управління якого належить підрозділ, - акти розслідування нещасного випадку (поранення) за формами Н-5*, Н-1* (НТ*);
- до особової справи потерпілого - акт Н-1* (НТ*).
На вимогу потерпілого керівник зобов'язаний ознайомити потерпілого або особу, яка представляє його інтереси, з матеріалами розслідування нещасного випадку.
 
3.16. Акти розслідування нещасного випадку та акти за формою Н-1* (НТ*) разом з матеріалами розслідування підлягають зберіганню в підрозділі протягом 45 років. Інші примірники акта та його копії зберігаються до здійснення всіх зазначених у ньому заходів, але не менше ніж п'ять років (в особовій справі - згідно з установленим порядком).
 
3.17. У разі ліквідації підрозділу акти розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення) за формою Н-5* та акти за формою Н-1* (НТ*) підлягають передачі правонаступникові, який бере на облік ці нещасні випадки, а в разі його відсутності - до відповідного архіву.
 
3.18. Після закінчення періоду тимчасової непрацездатності або в разі смерті потерпілого керівник підрозділу, де взято на облік нещасний випадок (у тому числі поранення), складає повідомлення про наслідки нещасного випадку (у тому числі поранення) (додаток 6) і в десятиденний термін надсилає його організаціям і посадовим особам, яким надсилався акт за формою Н-1*.
Повідомлення про наслідки нещасного випадку (у тому числі поранення) обов'язково долучається до акта за формою Н-1* і підлягає зберіганню разом з ним відповідно до вимог цього Порядку.
 
3.19. Нещасний випадок (у тому числі поранення), про який безпосереднього керівника потерпілого чи керівника підрозділу своєчасно не повідомили, або якщо втрата працездатності від нещасного випадку настала не одразу, незалежно від терміну, коли він стався, розслідується згідно з цим Порядком протягом місяця після одержання заяви потерпілого чи особи, яка представляє його інтереси. Питання про складання акта за формою Н-1* (НТ*) вирішується комісією з розслідування, а в разі незгоди потерпілого чи особи, яка представляє його інтереси, з рішенням комісії - в порядку, передбаченому чинним законодавством.
 
3.20. Нещасний випадок (у тому числі поранення), що стався в підрозділі з працівником іншого підрозділу під час виконання ним завдання свого керівника, розслідується підрозділом, де стався нещасний випадок, і про нього складається акт за формою Н-1* (НТ*) комісією з розслідування за участю представників підрозділу, працівником якого є потерпілий. Такий нещасний випадок береться на облік підрозділом, працівником якого є потерпілий.
Підрозділ, де стався нещасний випадок (у тому числі поранення), зберігає в себе один примірник затвердженого акта за формою Н-1* (НТ*).
 
3.21. Нещасний випадок (у тому числі поранення), що стався з працівником, який тимчасово був переведений до іншого підрозділу або який виконував роботу за сумісництвом, розслідується і береться на облік підрозділом, куди цього працівника було переведено або в якому він працював за сумісництвом.
 
3.22. Нещасний випадок (у тому числі поранення), що стався з працівником, який виконував роботи під керівництвом посадових осіб свого підрозділу на виділених територіях, об'єктах, дільницях іншого підрозділу, розслідується і береться на облік підрозділом, працівником якого є потерпілий. У розслідуванні бере участь представник підрозділу, де стався нещасний випадок.
 
3.23. Нещасні випадки (у тому числі поранення), що сталися з працівниками підрозділів під час виконання ними обов'язків з охорони підприємства, установи, організації, фізичних осіб, беруться на облік цими підрозділами. У розслідуванні таких нещасних випадків повинен брати участь представник підприємства, установи, організації.
 
3.24. Нещасні випадки (у тому числі поранення) з працівниками, які виконували завдання (роботи) у складі зведених загонів (груп, бригад, транспортної колони), сформованих певним підрозділом, розслідуються цим підрозділом за участю представника підрозділу, що направив працівника.
Такі випадки беруться на облік підрозділами, працівниками яких є потерпілі.
 
3.25. Нещасні випадки (у тому числі поранення) з військовослужбовцями Національної гвардії України, курсантами (слухачами) навчальних закладів системи МВС України, що сталися під час виконання службових завдань, робіт у підрозділі під керівництвом його посадових осіб або в період проходження практики, розслідуються і беруться на облік підрозділом. У розслідуванні повинен брати участь представник відповідної військової частини або навчального закладу.
 
3.26. Нещасні випадки (у тому числі поранення), що сталися з військовослужбовцями Національної гвардії України, курсантами (слухачами) навчальних закладів системи МВС України, які виконували в підрозділі службове завдання чи роботу під керівництвом представника військової частини, навчального закладу, розслідуються військової частиною, навчальним закладом разом з представником підрозділу і беруться на облік військовою частиною, навчальним закладом.
 
3.27. Нещасні випадки (у тому числі поранення), що сталися з водіями, пілотами (екіпажем) транспортних засобів (автомобілів, літаків, морських та річкових суден тощо) під час перебування в рейсі, розслідуються відповідно до цього Порядку з обов'язковим використанням матеріалів розслідування відповідних державних органів нагляду за безпекою руху.
Висновки зазначених органів нагляду за безпекою руху про причини нещасного випадку і осіб, які припустилися порушення нормативних актів, незалежно від порушення кримінальної справи передаються ними в десятиденний термін підрозділу, працівником якого є потерпілий, або голові комісії, що проводить розслідування нещасного випадку.
 
3.28. Нещасні випадки (у тому числі поранення), що сталися з працівником при відрядженні за кордон, розслідуються відповідно до вимог цього Порядку, якщо інше не передбачено міжнародними договорами України.
 
3.29. Контроль за своєчасним і об'єктивним розслідуванням нещасних випадків (у тому числі поранень), їх документальним оформленням та обліком, виконанням заходів щодо усунення їх причин здійснюють служби державного нагляду за охороною праці системи МВС України відповідно до їх компетенції та повноважень.
Ці служби мають право вимагати від керівника складання актів розслідування нещасних випадків Н-5* та актів Н-1* (НТ*), їх скасування та перегляд, якщо встановлено, що допущено порушення вимог цього Порядку чи інших нормативно-правових актів про охорону праці, або висновок комісії з розслідування нещасного випадку не відповідає обставинам події. { Абзац другий пункту 3.29 розділу 3 в редакції Наказу Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 }
Посадова особа служби державного нагляду за охороною праці має право у разі необхідності (надходження скарги, незгода з висновками розслідування обставин та причин нещасного випадку, поранення або його приховування від розслідування тощо) вимагати проведення розслідування нещасного випадку і видавати обов'язкові для виконання керівником приписи за встановленою формою Н-9* (додаток 7) щодо необхідності складання акта за формою Н-1* та взяття нещасного випадку (у тому числі поранення) на облік.
 
3.30. У разі незгоди керівника з рішенням посадової особи служби державного нагляду за охороною праці питання вирішується керівником служби охорони праці УМЗ, ВМЗ ГУМВС, УМВС чи керівництвом відділу державного нагляду за охороною праці Департаменту матеріального забезпечення МВС або в порядку, передбаченому чинним законодавством.
Оскарження припису посадової особи служби державного нагляду за охороною праці зупиняє його виконання до розв'язання питання в установленому порядку.
 
4. Спеціальне розслідування нещасних випадків
(у тому числі поранень)
 
4.1. Спеціальному розслідуванню підлягають:
- випадки загибелі працівників;
- групові нещасні випадки (у тому числі поранення), які сталися одночасно з двома і більше працівниками, незалежно від тяжкості ушкодження їх здоров'я;
- випадки смерті в підрозділі;
- випадки зникнення працівників;
- нещасні випадки з тяжкими наслідками, у тому числі з можливою інвалідністю потерпілого (за рішенням служби державного нагляду за охороною праці системи МВС України). { Пункт 4.1 доповнено абзацом шостим згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 159 від 16.02.2006 }
 
4.2. Про груповий нещасний випадок (у тому числі поранення), випадок загибелі працівника, випадок природної смерті в підрозділі, а також про випадок зникнення працівника керівник підрозділу зобов'язаний негайно (у встановленому порядку) направити повідомлення за встановленою формою (додаток 8):
- черговій частині органу, до сфери управління якого належить підрозділ;
- відповідному органу прокуратури за місцем виникнення нещасного випадку;
- відповідній службі державного нагляду за охороною праці системи МВС України (служба охорони праці УМЗ, ВМЗ ГУМВС, УМВС терміново повідомляє відділ державного нагляду за охороною праці Департаменту матеріального забезпечення МВС);
- відповідній СЕС системи МВС України - у разі виявлення гострих професійних захворювань (отруєнь);
- відповідному органу з питань захисту населення і територій від надзвичайних ситуацій та іншим органам (у разі необхідності).
Зазначені органи (організації) повідомляють про відповідну подію свої вищі органи (організації ) згідно з установленим порядком.
Таке повідомлення надсилається також у разі, якщо смерть потерпілого настала внаслідок нещасного випадку (у тому числі поранення), що стався раніше. Спеціальне розслідування щодо цього випадку здійснюється у встановленому порядку з використанням матеріалів раніше проведеного розслідування.
 
4.3. Спеціальне розслідування групового нещасного випадку, нещасного випадку зі смертельним наслідком, випадку зникнення працівника підрозділу організовує наказом (розпорядженням) керівник органу, до сфери управління якого належить цей підрозділ.
До складу комісії із спеціального розслідування включаються заступник керівника органу, до сфери управління якого належить цей підрозділ (голова комісії) та представники: служб внутрішньої безпеки та розслідувань, державного нагляду за охороною праці системи МВС України, управління (відділу) роботи з персоналом, органу, до сфери управління якого належить підрозділ, керівник підрозділу, де стався випадок. У разі необхідності до складу комісії включаються представники інших підрозділів. { Абзац другий пункту 4.3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 159 від 16.02.2006 }
При груповому нещасному випадку (у тому числі поранення), коли серед постраждалих є працівник, що працює за наймом, до складу комісії зі спеціального розслідування включаються, за погодженням, представники територіальних органів центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері охорони праці та Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань. { Абзац третій пункту 4.3 розділу 4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 }
Комісія зі спеціального розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення), що трапився під час виконання оперативно-розвідувальних завдань, ліквідації масових безпорядків, за рішенням керівника органу, до сфери управління якого належить підрозділ може мати інший склад. { Абзац четвертий пункту 4.3 розділу 4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 159 від 16.02.2006 }
При розслідуванні гострих професійних захворювань (отруєнь) для роботи в комісії залучається спеціаліст відповідної СЕС системи МВС України, а в разі самогубства працівника - психолог.
 
4.4. Залежно від конкретних умов (характеру і можливих наслідків аварії тощо) до складу комісії можуть включатися представники інших відомств, місцевого органу виконавчої влади, профспілкових організацій, членами яких є потерпілі.
 
4.5. Спеціальне розслідування нещасних випадків (у тому числі поранень) проводиться протягом не більше 10 робочих днів. У разі необхідності встановлений термін може бути продовжений керівником органу, який призначив розслідування.
 
4.6. За результатами розслідування складається акт спеціального розслідування за формою Н-5* (додаток 4), а також оформляються інші матеріали, передбачені пунктом 4.13 цього Порядку, у тому числі карта обліку професійного захворювання (отруєння) на кожного потерпілого, якщо нещасний випадок пов'язаний з гострим професійним захворюванням (отруєнням).
В акті спеціального розслідування нещасного випадку, який стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії та розмір заподіяної під час цієї аварії матеріальної шкоди.
Акт спеціального розслідування підписується головою і всіма членами комісії із спеціального розслідування. У разі незгоди зі змістом акта член комісії у письмовій формі викладає свою окрему думку.
Акт за формою Н-1* (НТ*) на кожного потерпілого складається відповідно до акта спеціального розслідування у двох примірниках, підписується головою та членами комісії із спеціального розслідування і затверджується керівником вищого підрозділу протягом доби після одержання цих документів.
 
4.7. У разі розходження думок членів комісії із спеціального розслідування керівник органу, який її призначив, розглядає разом з членами комісії матеріали розслідування і може призначити нове розслідування. Рішення про складання акта за формою Н-1* (НТ*) і взяття нещасного випадку (у тому числі поранення) на облік може прийняти керівництво відділу державного нагляду за охороною праці Департаменту матеріального забезпечення МВС.
 
4.8. Для встановлення причин нещасних випадків (у тому числі поранень) і розроблення заходів щодо запобігання подібним випадкам комісія із спеціального розслідування має право вимагати від керівника підрозділу створення експертної комісії із залученням експертів-спеціалістів науково-дослідних, проектно-конструкторських та інших організацій, органів виконавчої влади та державного нагляду за охороною праці.
Після ознайомлення з необхідними матеріалами, обстеження місця події та проведення необхідних розрахунків експертна комісія складає висновок, у якому стисло викладаються обставини, визначаються причини травмування, гострого професійного захворювання (отруєння), зазначаються допущені порушення вимог нормативно-правових актів про охорону праці, а також заходи щодо запобігання подібним випадкам. Висновок експертної комісії викладається чітко, у стверджувальній формі.
Комісія із спеціального розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення) у разі необхідності може додатково залучати незалежну експертну комісію.
 
4.9. Медичні заклади системи МВС України зобов'язані згідно із законодавством видавати на запит посадової особи служби державного нагляду за охороною праці відповідні матеріали та висновки у визначені цим Порядком терміни розслідування. За необхідності ці служби надсилають відповідні запити до судово-медичної експертизи (інших медичних закладів), прокуратури та інших органів.
 
4.10. Під час розслідування керівник підрозділу зобов'язаний:
- забезпечити, у разі потреби, фотозйомку місця нещасного випадку (у тому числі поранення), пошкоджених об'єктів, транспортних засобів, машин, устаткування, інструментів, засобів індивідуального захисту, а також надати необхідну документацію та інші матеріали;
- надати транспорт, засоби зв'язку, службові приміщення для роботи комісії із спеціального розслідування;
- у разі розслідування випадків виявлення гострого професійного захворювання (отруєння) організувати проведення медичного обстеження працівників відповідної служби підрозділу;
- забезпечити проведення необхідних лабораторних досліджень і випробувань, технічних розрахунків та інших робіт;
- організувати друкування, розмноження і оформлення в необхідній кількості матеріалів спеціального розслідування нещасного випадку.
 
4.11. Члени комісії із спеціального розслідування мають право одержувати письмові та усні пояснення від працівників підрозділу і свідків події, проводити їх опитування.
Члени комісії із спеціального розслідування повинні зустрітися з потерпілими або членами їхніх сімей, довіреними особами, розглянути і вирішити на місці соціальні питання або внести пропозиції про їх вирішення відповідним органам, а також дати роз'яснення потерпілим (сім'ям, довіреним особам) щодо їх прав та належної компенсації відповідно до законодавства.
 
4.12. Керівник підрозділу в п'ятиденний термін з моменту підписання акта спеціального розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення) чи одержання припису посадової особи служби державного нагляду за охороною праці щодо взяття на облік нещасного випадку зобов'язаний розглянути ці матеріали і видати наказ про здійснення запропонованих заходів щодо запобігання надалі подібним випадкам, а також притягнути до відповідальності працівників, які допустили порушення законодавства (нормативно-правових актів) про охорону праці.
Про здійснення запропонованих заходів керівник у письмовій формі повідомляє служби, які брали участь у розслідуванні, у терміни, зазначені в акті спеціального розслідування.
 
4.13. До матеріалів спеціального розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення) належать:
- копія відповідного наказу (розпорядження) про організацію спеціального розслідування нещасного випадку;
- акт спеціального розслідування нещасного випадку;
- протокол огляду місця, де стався нещасний випадок, за встановленою формою (додаток 9);
- ескіз місця нещасного випадку (у тому числі поранення) за встановленою формою (додаток 10), необхідні плани, схеми, фотознімки місця події, пошкодженого об'єкта, транспортного засобу, обладнання, устаткування тощо;
- протоколи рішень комісії із спеціального розслідування про розподіл функцій між членами цієї комісії, які беруть участь у розслідуванні, та про призначення експертної комісії;
- припис посадової особи служби державного нагляду за охороною праці (якщо він видавався);
- копія акта за формою Н-1* (НТ*) на кожного потерпілого окремо;
- висновки експертиз (науково-технічної, медичної тощо), якщо такі проводилися;
- медичний висновок про причини смерті або характер травми потерпілого, а також про наявність в його організмі алкоголю чи наркотиків; { Абзац десятий пункту 4.13 розділу 4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 }
- висновок лікувально-профілактичного закладу про розслідування випадків виявлення гострих професійних захворювань (отруєнь), результати вимірів і лабораторних досліджень виробничих факторів трудового процесу;
- протоколи опитувань та пояснювальні записки потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (додаток 11);
- копії документів про проходження потерпілим навчання та інструктажів з охорони праці, особистої безпеки;
- копії приписів, що стосуються нещасного випадку, виданих керівнику державними інспекторами до настання нещасного випадку (у тому числі поранення) і під час його розслідування;
- витяги із законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, особистої безпеки, вимоги яких були порушені;
- довідка про матеріальну шкоду, заподіяну нещасним випадком (у тому числі пораненням), та надання потерпілому чи членам його сім'ї матеріальної допомоги;
- копія наказу керівника згідно з пунктом 4.12 цього Порядку.
 
4.14. Керівник у п'ятиденний термін після закінчення спеціального розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення) надсилає матеріали, зазначені в пункті 4.13 цього Порядку: прокуратурі; служби охорони праці УМЗ, ВМЗ ГУМВС, УМВС; відділу державного нагляду за охороною праці Департаменту матеріального забезпечення МВС, а в разі розслідування гострого професійного захворювання (отруєння) - також СЕС МВС, ГУМВС, УМВС. Відповідному департаменту, головному управлінню, самостійному управлінню чи відділу МВС надсилаються копії актів за формою Н-1* (НТ*) та акта спеціального розслідування (форма Н-5*).
Перший примірник матеріалів розслідування залишається в підрозділі і зберігається протягом 45 років. Копії актів за формою Н-1* (НТ*) та акта спеціального розслідування (форма Н-5*) надсилаються до особових справ потерпілих.
Потерпілому або членам його сім'ї, довіреній особі надсилається затверджений акт за формою Н-1* (НТ*) разом з копією акта спеціального розслідування нещасного випадку за формою Н-5*.
 
4.15. Підрозділ МВС, ГУМВС, УМВС України та відповідна служба державного нагляду за охороною праці системи МВС України після одержання матеріалів спеціального розслідування розглядають обставини та причини смертельного або групового нещасного випадку, аналізують їх і за результатами аналізу розробляють необхідні заходи щодо запобігання подібним випадкам.
 
5. Звітність та інформація про нещасні випадки
(у тому числі поранення), аналіз їх причин
 
5.1. Керівник підрозділу на підставі актів за формою Н-1* (НТ*) складає звітність про потерпілих і подає її в установленому МВС України порядку вищому органу, а також відповідає за її достовірність.
 
5.2. Керівник підрозділу зобов'язаний проводити аналіз причин нещасних випадків (у тому числі поранень) за підсумками кожного кварталу, розробляти і здійснювати заходи щодо запобігання подібним випадкам.
 
5.3. Підрозділи ГУМВС, УМВС України в областях та на транспорті, до сфери управління яких належить підрозділ, а також головні управління, самостійні управління та відділи МВС зобов'язані аналізувати обставини і причини нещасних випадків за підсумками кожного кварталу, доводити результати цього аналізу до відома підвідомчих підрозділів, а також розробляти і здійснювати заходи щодо запобігання подібним випадкам.
 
5.4. Служби державного нагляду за охороною праці системи МВС України в межах своєї компетенції перевіряють ефективність профілактики нещасних випадків (у тому числі поранень) і вживають заходів до виявлення та усунення порушень цього Порядку.
 
5.5. Підрозділи МВС, ГУМВС, УМВС України, до сфери управління яких належить підрозділ, а також служби державного нагляду за охороною праці системи МВС України ведуть облік усіх нещасних випадків (у тому числі поранень), про які складено акти за формою Н-1* (НТ*).
 
5.6. Служби державного нагляду за охороною праці системи МВС України здійснюють оперативний облік групових нещасних випадків (у тому числі поранень) та випадків зі смертельними наслідками, що трапилися в органах і підрозділах системи МВС України.
 
Начальник Відділу державного
нагляду за охороною праці
Головного штабу МВС України В.І.Дердін

Додаток 1
до п.2.2 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України

 
Зразок
Форма Н-1*
 
ЗАТВЕРДЖУЮ
______________________________________________
(посада, підпис, прізвище, ім'я та по батькові ______________________________________________
керівника підрозділу)
"___"_________ 200_ р.
(печатка підрозділу)

 
АКТ N_____
про нещасний випадок (у тому числі поранення)
 
__________________________________________________________________
(звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
1. Дата і час нещасного випадку (поранення)_______________________
(число, місяць, рік, _______________________________________________________________
година, хвилина)
2. Підрозділ, працівником якого є потерпілий _____________________ _______________________________________________________________
(найменування підрозділу)
2.1. Адреса підрозділу , працівником якого є потерпілий __________ _____________________________________________________________
2.2. Орган, до сфери управління якого належить підрозділ _________ _____________________________________________________________
2.3. Місце, де стався нещасний випадок ___________________________ _____________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого:
3.1. Стать: чоловіча, жіноча _____________________________________
3.2. Число, місяць, рік народження _______________________________
3.3. Посада, військове, спеціальне звання ________________________
3.4. Стаж роботи в системі МВС України загальний _________________
3.5. Стаж роботи за посадою ______________________________________
4. Проведення навчання потерпілого та інструктажів з охорони
праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої
стався нещасний випадок __________________________________________
(число, місяць, рік) 4.2. Проведення інструктажів:
4.2.1. Вступного _________________________________________________
(число, місяць, рік) 4.2.2. Первинного ________________________________________________
(число, місяць, рік) 4.2.3. Повторного ________________________________________________
(число, місяць, рік) 4.2.4. Цільового _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок ___________________________ __________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медоглядів:
5.1. Попереднього ________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного ________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.1. Вид події ___________________________________________________
6.2. Шкідливий фактор та його значення ___________________________ __________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, зброя,
засоби індивідуального захисту, експлуатація яких призвела до
нещасного випадку __________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
10. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння ________________________________________________________
(так, ні)
11. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону
праці ____________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, __________________________________________________________________
суть порушення вимог законодавчих та інших нормативних актів __________________________________________________________________
з охорони праці - статті, параграфи, пункти тощо)
12. Свідки нещасного випадку _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, __________________________________________________________________
постійне місце проживання) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
13. Заходи, спрямовані на усунення причин нещасного випадку:
----------------------------------------------------------- | N |Найменування заходу| Термін |Виконавець|Відмітка про| |з/п| |виконання| | виконання | |---+-------------------+---------+----------+------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------
14. Висновок: нещасний випадок (поранення) стався в період
проходження служби при виконанні службових обов'язків.
Голова комісії ___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище) ___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище) ___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
"___"_________ 200_ р.

ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта за формою Н-1* про нещасний
випадок (у тому числі поранення)
 
Номер акта - дається порядковий номер (згідно з журналом реєстрації) нещасного випадку, що стався у поточному році.
Підпункт 3.4. Зазначається загальний стаж роботи в органах внутрішніх справ.
Підпункт 3.5. Зазначається стаж роботи за посадою, яку обіймав потерпілий.
Підпункт 6.1.
Вид події:
- дія вогнепальної чи холодної зброї;
- дорожньо-транспортна пригода, у тому числі: наїзд транспортних засобів;
- падіння потерпілого, у тому числі: падіння потерпілого під час пересування; падіння потерпілого з висоти; падіння потерпілого в колодязь, ємність, яму тощо;
- падіння, обрушення, обвал предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо;
- обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів;
- дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються, у тому числі: дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів; дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі;
- ураження електричним струмом, у тому числі: при дотику до ліній електропередачі та обірваних проводів;
- дія екстремальних температур (крім пожеж);
- дія шкідливих та токсичних речовин;
- дія іонізуючого випромінювання;
- фізичні перевантаження;
- нервово-психічні перевантаження;
- ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами та іншими представниками флори і фауни;
- утоплення;
- асфіксія;
- умисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою;
- стихійне лихо;
- пожежа;
- вибух;
- самогубство;
- інші.
 
Пункт 7. Причини нещасного випадку
 
Технічні:
- конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів індивідуального та колективного захисту;
- конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність устаткування та транспортних засобів;
- неякісна розробка або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання тощо;
- неякісне виконання будівельних робіт;
- недосконалість, невідповідність вимогам безпеки порядку виконання робіт (технологічного процесу);
- незадовільний технічний стан: виробничих об'єктів, будинків, споруд, території; устаткування та транспортних засобів; засобів індивідуального та колективного захисту;
- незадовільний стан виробничого середовища;
- інші причини.
 
Організаційні:
- незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці;
- недоліки в навчанні безпечним прийомам праці, у тому числі: відсутність або неякісне проведення інструктажу з безпечного виконання робіт; допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці;
- неякісна розробка, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність;
- відсутність у посадових інструкціях функціональних обов'язків з питань охорони праці;
- порушення режиму праці та відпочинку;
- відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (профвідбору);
- невикористання засобів індивідуального захисту, зброї через незабезпеченість ними;
- виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо;
- залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією);
- порушення порядку виконання робіт (технологічного процесу);
- порушення вимог безпеки під час експлуатації устаткування, машин, механізмів тощо;
- порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів;
- порушення правил дорожнього руху;
- незастосування засобів індивідуального захисту, активної оборони, зброї;
- незастосування засобів колективного захисту;
- порушення службової (трудової, виробничої) дисципліни, у тому числі: невиконання функціональних (посадових) обов'язків; невиконання вимог інструкцій з охорони праці (безпечної життєдіяльності);
- інші причини.
 
Психофізіологічні:
- алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння;
- низька нервово-психічна стійкість;
- погані фізичні дані або стан здоров'я;
- незадовільний психологічний клімат у колективі;
- травма, одержана внаслідок протиправних дій інших осіб;
- інші причини.
 
Пункт 9. Зазначається діагноз пошкодження здоров'я за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу.
Пункт 10. Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 11. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, що допустили порушення законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку.
У разі коли порушення допущено працівниками іншого підрозділу або сторонньою особою, цей факт фіксується.
Пункт 13. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту пропозиції щодо накладення стягнень.
 
{ Додаток 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 }

 
Додаток 2
до п.2.4 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України

 
Зразок
Форма НТ*
 
ЗАТВЕРДЖУЮ
______________________________________________
(посада керівника підрозділу) ______________________________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
"___"_________ 200_ р.
(печатка підрозділу)

 
АКТ N_____
про нещасний випадок невиробничого характеру
 
1. _______________________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
2. Дата народження _______________________________________________
(число, місяць, рік) 3. Стать _________________________________________________________
4. Підрозділ, працівником якого є потерпілий _____________________ __________________________________________________________________
(найменування та адреса підрозділу)
5. Дата і час нещасного випадку __________________________________ __________________________________________________________________
6. Адреса потерпілого:
АР Крим, область _________________________________________________
район ____________________________________________________________
населений пункт __________________________________________________
вулиця, будинок, квартира ________________________________________
7. Місце, де стався нещасний випадок _____________________________
8. Стислий виклад обставин нещасного випадку _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
9. Обставини, що призвели до нещасного випадку ___________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
10. Причини нещасного випадку ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
11. Наслідки нещасного випадку ___________________________________
(смертельний, несмертельний)
12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння, тверезий ______________________________________________
13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин
невиробничої травми:
--------------------------------------------------- | N |Зміст заходу| Виконавець - посада,| Термін | |з/п| |місце роботи, ініціали|виконання| | | | та прізвище | | |---+------------+----------------------+---------| |---+------------+----------------------+---------| |---+------------+----------------------+---------| ---------------------------------------------------
14. Висновок комісії:_____________________________________________ __________________________________________________________________
(зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних
осіб)
15. Назва організації, яка проводила розслідування _______________ __________________________________________________________________
Голова комісії ___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище) ___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Додаток 3
до п.3.4 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України

 
Зразок
___________________________________________
(найменування підрозділу, прізвище, ім'я та ___________________________________________
по батькові його керівника)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого з приводу
нещасного випадку (у тому числі поранення)

 
1. Попередній діагноз ____________________________________________ __________________________________________________________________
2. Військове (спеціальне) звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого ______________________________________________________
3. Вік ___________________________________________________________
4. Домашня адреса потерпілого ____________________________________ __________________________________________________________________
5. Найменування і адреса підрозділу, де працює потерпілий ________ __________________________________________________________________
6. Дата:
захворювання _____________________________________________________
установлення діагнозу ____________________________________________
госпіталізації ___________________________________________________
7. Місце госпіталізації __________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного __________________________________________________________________
закладу)
8. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
Посада, підпис та прізвище особи
лікувально-профілактичного закладу,
яка надіслала повідомлення, та дата _________________________

Додаток 4
до п.3.8 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України

 
ЗРАЗОК
Форма Н-5*
АКТ
розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення),
що стався
"___"__________ 200_ р. о ___ год._______ хв.
__________________________________________________________________
(найменування підрозділу та органу, до сфери управління якого __________________________________________________________________
належить підрозділ) _____________________ ______________________
(дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія, призначена наказом від "__"__________ 200_ р. N ____ __________________________________________________________________
(найменування органу, який призначив комісію)
у складі:
голови комісії ______________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)
членів комісії:______________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи) ______________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)
за участю: ______________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи) ______________________ _____________________,
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)
провела у період з "___"____________ до " "_____________ 200_ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка) стався (сталася) _________________________________________________ (зазначається місце події і кількість потерпілих, у тому числі загиблих)
__________________________________________________________________

1. ВІДОМОСТІ ПРО ПОТЕРПІЛОГО (ПОТЕРПІЛИХ)
 
Військове (спеціальне) звання, посада, прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, посада (професія), стаж роботи (служби) - загальний в органах внутрішніх справ України, у тому числі в цьому підрозділі за посадою, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного підбору. Наслідки нещасного випадку.
У разі групових нещасних випадків (у тому числі поранень) зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять). Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці.
Відомості про членів сім'ї потерпілого зазначаються тільки у разі нещасних випадків зі смертельним наслідком (загибелі працівника).
 
2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПІДРОЗДІЛУ, ОБ'ЄКТА (ДІЛЬНИЦІ)
ТА МІСЦЯ, ДЕ СТАВСЯ НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК
(У ТОМУ ЧИСЛІ ПОРАНЕННЯ)
 
У стислій характеристиці підрозділу, об'єкта (дільниці) та місця, де стався нещасний випадок, наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (у тому числі поранення).
Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком, а також дається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.
Зазначаються аналогічні випадки травматизму, якщо вони раніше мали місце в підрозділі. Описується організація в підрозділі роботи з охорони праці та її недоліки (зазначаються тільки у разі нещасних випадків зі смертельним наслідком та групових).
 
3. ОБСТАВИНИ, ЗА ЯКИХ СТАВСЯ НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК
(У ТОМУ ЧИСЛІ ПОРАНЕННЯ)
 
Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку (у тому числі поранення), зазначається, як проходив процес виконання робіт від початку робочого часу; хто керував роботами і які давав вказівки; дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (у тому числі пораненням).
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі фактори, які впливали на потерпілого, зазначається конкретно машина, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб. Перелічуються заходи, вжиті відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (у тому числі поранення), надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій.
 
4. ПРИЧИНИ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (У ТОМУ ЧИСЛІ ПОРАНЕННЯ)
 
Наводяться основні організаційні, технічні та психофізіологічні причини нещасного випадку (у тому числі поранення), включаючи перевищення граничнодопустимих норм небезпечних і шкідливих виробничих факторів, недостатність та невідповідність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим вимогам тощо (якщо ці причини вплинули на подію).
Після кожної причини зазначається, ким і які конкретно вимоги законодавчих і нормативно-правових актів з питань охорони праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (із зазначенням відповідних статей, розділів, пунктів тощо).
Зазначаються узагальнені результати перевірки стану охорони праці в цьому підрозділі, проведеної органами державного нагляду за охороною праці та іншими організаціями (зазначаються тільки в разі нещасних випадків із смертельним наслідком та групових нещасних випадків).
 
5. ЗАХОДИ ЩОДО УСУНЕННЯ ПРИЧИН НЕЩАСНОГО
ВИПАДКУ (У ТОМУ ЧИСЛІ ПОРАНЕННЯ)
 
План заходів щодо усунення причин нещасних випадків (у тому числі поранень) повинен включати:
- заходи щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам;
- заходи щодо ліквідації наслідків аварії (у разі необхідності).
Ці заходи можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені в тексті із зазначенням термінів і відповідальних за їх виконання осіб.
 
6. ВИСНОВОК КОМІСІЇ
 
У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі потерпілий, чиї дії або бездіяльність призвели до нещасного випадку (у тому числі поранення). Перелічуються конкретні порушення вимог законодавчих і нормативно-правових актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів та пунктів).
У разі коли порушення допущено працівниками іншого підрозділу або сторонньою особою, цей факт обов'язково зазначається в цьому пункті.
Наприкінці розділу подаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, унаслідок дій або бездіяльності яких стався нещасний випадок.
Зазначається один з таких висновків про нещасний випадок (у тому числі поранення), а саме:
- нещасний випадок (у тому числі поранення) стався в період проходження служби і не пов'язаний з виконанням службових обов'язків;
- нещасний випадок (у тому числі поранення) стався в період проходження служби при виконанні службових обов'язків;
Крім того, у висновку зазначається, що складається акт за формою Н-1* або НТ*.
Наприкінці акта робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей, розгляд на місці питань надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснення потерпілим та членам їх сімей їхніх прав відповідно до чинного законодавства.
 
7. ПЕРЕЛІК МАТЕРІАЛІВ, ЩО ДОЛУЧАЮТЬСЯ ДО АКТА
РОЗСЛІДУВАННЯ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ
(У ТОМУ ЧИСЛІ ПОРАНЕННЯ)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Голова комісії ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
(печатка органу, яким призначена комісія)
 
{ Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 }
 
Додаток 5
до п.3.13 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України

 
Зразок
ЖУРНАЛ
реєстрації потерпілих від нещасних випадків
(у тому числі поранень)
на _______________________________________________________________
(найменування підрозділу)
-------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Дата| Прізвище, | Звання,|Місце|Обставини| Наслідки| Заходи |Відмітка про| Дата | |з/п |і час| ім'я та | посада,|події|і причини|нещасного| щодо | виконання | видачі акта | | |події|по батькові|професія| |нещасного| випадку |запобігання| заходів | за формою | | | |потерпілого| | | випадку | | подібним | | Н-1* або | | | | | | | | | нещасним | | НТ* і | | | | | | | | | випадкам | | підпис | | | | | | | | | | | особи, яка | | | | | | | | | | |його отримала| |----+-----+-----------+--------+-----+---------+---------+-----------+------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | --------------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Журнал має бути зареєстрований, пронумерований, прошнурований та скріплений печаткою.
Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта, що складається за формою Н-1* або НТ*.

 
Додаток 6
до п.3.18 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України

 
Зразок
Найменування підрозділу _____________________________________
(бланк підрозділу) (найменування підрозділу, _______________________ _____________________________________
дата та N відправлення прізвище та ініціали _____________________________________
його керівника чи особи, яким _____________________________________
надсилається повідомлення, _____________________________________
адреса)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку (у тому числі поранення),
що стався "___"____________ 200_ р.
з ________________________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акт за формою Н-1* про нещасний випадок від "___"__________ 200__ р. N ___ )
 
1. Діагноз за листком тимчасової непрацездатності або
довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________ __________________________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що
встановив діагноз ________________________________________________ __________________________________________________________________
З. Наслідок нещасного випадку _______________________________
(потерпілий одужав, переведений __________________________________________________________________
на більш легку роботу, установлено інвалідність __________________________________________________________________
I, II, III груп, помер)
4.Тривалість виконання потерпілим більш легкої роботи,
робочих днів _____________________________________________________
5. Звільнено (за листком тимчасової непрацездатності) від
роботи з "___"__________ 200_ р. до "___"___________ 200_ р.,
тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів______________
6. Витрати підрозділу внаслідок нещасного випадку:
 
6.1. Сума витрат на потерпілого, гривень_____________________
6.2. Сума, виплачена лікувальному закладу за лікування
потерпілого, гривень _____________________________________________
6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком
(аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд
і т.ін., гривень _________________________________________________
6.4. інші витрати, гривень __________________________________
6.5. Сумарні витрати, гривень _______________________________
Керівник __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Головний бухгалтер __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
(печатка)

 
ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення бланка повідомлення
 
Підпункт 6.1 - наводиться сума, відшкодована підрозділом за заявою потерпілого або за рішенням суду.
Підпункт 6.2 - наводиться сума, виплачена підрозділом лікувальному закладу за лікування потерпілого.
Підпункт 6.3 - наводиться загальна сума вартості зіпсованих: машин, устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд тощо. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих вона визначається шляхом ділення загальної суми вартості на кількість потерпілих.
Підпункт 6.4 - наводиться загальна сума коштів, витрачених на врятування потерпілого, поховання померлого, розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспорт, зв'язок тощо.
Підпункт 6.5 - заповнюється шляхом складання сум, зазначених у підпунктах 6.1-6.4.

 
Додаток 7
до п.3.29 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України

 
Зразок
Форма Н-9*
 
Державний Герб України
 
МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ
__________________________________________________________________
(назва служби державного нагляду за охороною праці
системи МВС України)
_____________________________ _____________________________
(місце складання припису) (дата)
ПРИПИС N ____
__________________________________________________________________
(кому - посада, підрозділ, звання, прізвище, ініціали) Мною, ______________________________________________________,
(посада, звання, прізвище, ініціали)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
(поранення) з ___________________________________________________,
(посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
що стався "___"___________ 200_ р. о ___ год. ______ хв.,
ВСТАНОВЛЕНО:
1. Нещасний випадок (поранення)___________________________________
(прізвище, ініціали) стався ___________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних
та шкідливих виробничих факторів) __________________________________________________________________
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
(послідовність події, __________________________________________________________________
дій потерпілого та інших осіб, причетних
до нещасного випадку, тощо)
3. Причини нещасного випадку _____________________________________ __________________________________________________________________
(зазначаються, залежно від наявності, основні технічні,
організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку)
4. Порушення законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку ________________________________________________
(зазначаються законодавчі та інші __________________________________________________________________
нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги яких __________________________________________________________________
порушені, їх конкретні статті, пункти тощо)
5. Посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, або
стороння особа, які допустили порушення законодавчих та інших
нормативно-правових актів про охорону праці, унаслідок дій чи
бездіяльності яких стався нещасний випадок _______________________ __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада (професія), місце роботи,
статті, пункти нормативно-правових актів, вимоги яких були
порушені)
Виходячи з наявності порушень законодавства про охорону праці, вважаю цей нещасний випадок таким, що стався:
- у період проходження служби не при виконанні службових обов'язків;
- у період проходження служби при виконанні службових обов'язків.
 
На підставі статті 39 Закону України "Про внесення змін до Закону України "Про охорону праці" пропоную скласти акт за формою Н-1* (НТ*) і взяти цей випадок на облік.
 
_____________ _____________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
(печатка служби державного нагляду за охороною праці системи МВС України або іменний штамп посадової особи)
 
Припис отримав
_____________ _____________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
"___" ___________ 200_ р.

{ Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 } Додаток 8 до п.4.2 Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій, що сталися в органах і підрозділах системи МВС України

 
Зразок
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок (у тому числі поранення)
 
Дата і час нещасного випадку.
Відомості про потерпілого (потерпілих): посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові, місце роботи, характер травми.
Місце нещасного випадку.
Стислі обставини і передбачувані причини нещасного випадку (у тому числі поранення).
Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її передала.

 
Додаток 9
до п.4.13 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України

 
Зразок
ПРОТОКОЛ
огляду місця нещасного випадку (у тому числі поранення),
що стався
"___"_________ 200_ р. о___ год. _________ хв.
з ___________________________________________________________ (посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) на _______________________________________________________________ (найменування підрозділу та органу, до сфери управління якого належить підрозділ)
 
Комісія у складі:
голови комісії ___________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада, місце роботи)
членів комісії: __________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада, місце роботи) __________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада, місце роботи)
в період з ______ год._______ хв. "___" ___________ 200_ р.
до ______________ год._______ хв. "___" ___________ 200_ р.
оглянула місце нещасного випадку і встановила: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Голова комісії ____________________ ____________________
(посада) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ____________________ ____________________
(посада) (ініціали, прізвище) ____________________ ____________________
(посада) (ініціали, прізвище)

Додаток 10
до п.4.13 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України

 
Зразок
_________________________
(найменування підрозділу)
ЕСКІЗ
місця нещасного випадку (у тому числі поранення),
що стався
"___"_________ 200_ р. о______ год.______ хв.
з ___________________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
-------------------------------------------------------------------------- | До події Після події Прив'язка місця | | події до території| | (копія генплану) | | | | Окремі характерні місця, Окремі характерні місця, | | об'єкти, місця об'єкти, місця | |розташування свідків події розташування свідків події | | тощо тощо | --------------------------------------------------------------------------
Голова комісії ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Ескіз склав ______________________________________________________
(посада, місце роботи, прізвище та ініціали)

Додаток 11
до п.4.13 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України

 
Зразок
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілих, свідків та інших осіб, причетних
до нещасного випадку (у тому числі поранення),
що стався
"___"_________ 200_ р. о______ год.______ хв.
з_________________________________________________________________
(звання, посада, професія, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого) (або)_____________________________________________________________ (категорія і характер аварії)
 
Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________
Професія (посада) ________________________________________________
Домашня адреса: __________________________________________________
Про цей випадок розповів:
(За довільною формою викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання для уточнення).
Запитання: _____________________ Відповідь: _____________________ Запитання: _____________________ Відповідь: _____________________ Після закінчення запису запитань і відповідей протокол підписується в такому порядку:
"Протокол прочитав (ла), записано з моїх слів правильно" (підпис, у дужках прізвище та ініціали).
"Опитування провів (ла) і протокол склав (ла)" (звання, посада та прізвище особи, уповноваженої комісією із спеціального розслідування нещасного випадку, її підпис, дата опитування).
Крім того, підписується кожна сторінка протоколу.

 
Зразок
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілих, свідків та інших осіб, причетних
до нещасного випадку (у тому числі поранення),
що стався
"___"_________ 200_ р. о______ год.______ хв.
з_________________________________________________________________
(звання, посада, професія, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
від ________________________
(звання, посада, місце
роботи, ________________________
прізвище, ім'я та
по батькові особи, ________________________
яка дає пояснення)
Домашня адреса: _______________________________ _______________________________________________ _______________________________________________
(За довільною формою даються пояснення відомих фактів, пов'язаних із подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку, а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)
 
________ __________ (дата) (підпис)