Наказ МОЗ № 1014-a від 26.12.2014 ПОЛОЖЕННЯ про комісію з проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
26.12.2014 № 1014

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
17 січня 2015 р.
за № 60/26505

ПОЛОЖЕННЯ
про комісію з проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті

І. Загальні положення

1. Це Положення визначає діяльність комісії з проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті (далі - Комісія), яка утворюється з метою аналізу всіх випадків материнської смерті, вивчення важливих аспектів медичного обслуговування, соціального статусу жінки, що дасть змогу виявити системні порушення під час надання медичної допомоги з подальшим розробленням рекомендацій для усунення зазначених недоліків та сприятиме попередженню і зниженню кількості випадків материнської смерті.

2. Комісія у своїй діяльності керується Конституцією України та законами України, указами Президента України та постановами Верховної Ради України, прийнятими відповідно до Конституції та законів України, актами Кабінету Міністрів України, іншими актами законодавства України та цим Положенням.

ІІ. Організація роботи Комісії, права та обов'язки її членів

1. Комісія:

здійснює експертну оцінку та аналіз кожного випадку смерті жінки під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді, який пройшов через процедуру проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті;

аналізує та визначає чинники (медичного, організаційного, соціального характеру), що перешкоджають поліпшенню якості надання медичної допомоги вагітним, роділлям та породіллям;

виявляє системні порушення при організації надання медичної допомоги вагітним, роділлям та породіллям;

розробляє заходи щодо усунення виявлених недоліків для поліпшення надання медичної допомоги вагітній, роділлі, породіллі та надання екстреної акушерської допомоги;

здійснює підготовку та надання рекомендацій зі зниження захворюваності та смертності вагітних, роділь та породіль;

проводить раз на три роки стислий аналіз даних щодо всіх випадків материнської смерті, що сталися за цей період, розробляє, публікує і поширює звіт, який містить узагальнюючі рекомендації з проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті.

2. До складу Комісії входять: голова, заступник голови, секретар, члени Комісії.

Очолює Комісію голова. Персональний склад Комісії загальною чисельністю від 9 до 11 осіб затверджується окремим наказом Міністерства охорони здоров’я України.

3. Голова Комісії обирається строком на 3 роки відкритим голосуванням членів Комісії; у разі невиконання своїх обов’язків може бути переобраний достроково.

Голова Комісії:

проводить засідання з розгляду конфіденційного дослідження випадків материнської смерті за окремим графіком, але таким чином, щоб забезпечити розгляд усіх випадків материнської смерті, які сталися протягом поточного року;

готує звіт, що містить рекомендації Комісії.

4. Секретар Комісії обирається строком на 3 роки відкритим голосуванням членів Комісії, у разі невиконання своїх обов’язків може бути переобраний достроково.

Секретар Комісії здійснює:

підготовку матеріалів до розгляду членами Комісії, а також забезпечення документообігу;

сприяння регіональному координатору протягом усього періоду при підготовці пакета матеріалів для проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті;

перегляд отриманих від регіонального координатора пакета матеріалів для проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті. У разі недостатньої інформації забезпечує запит додаткових матеріалів від регіонального координатора;

надання членам Комісії пакета документів не пізніше ніж за 10 днів до засідання Комісії;

інформування членів Комісії про дату засідання і забезпечення логістики проведення засідання.

5. Регіональний координатор призначається з числа провідних фахівців медичної галузі, але кандидат не повинен бути головним спеціалістом з акушерства та гінекології і входити до складу Експертної комісії Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій з розгляду випадків смерті жінок під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді.

Регіональний координатор здійснює:

протягом 72 годин після смерті жінки повідомлення секретаря Комісії про летальний випадок;

забезпечення порядку заповнення Анкети при проведенні конфіденційного розслідування;

відправку заповненої Анкети, а також знеособлених копій первинної медичної документації, яка стосується випадку материнської смерті, секретарю Комісії.

6. Членами Комісії можуть бути провідні спеціалісти медичної галузі за різними напрямами спеціалізації, які не входять до складу Експертної комісії Міністерства охорони здоров’я України з розгляду випадків смерті жінок під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді.

Члени Комісії беруть участь:

у засіданнях, що скликаються головою Комісії;

у проведенні конфіденційного дослідження випадків материнської смерті на підставі науково-доказової медицини;

у підготовці підсумкового звіту щодо конфіденційного дослідження випадків материнської смерті, який готується раз на три роки і містить рекомендації.

7. Не пізніше ніж за 10 робочих днів до засідання кожен член Комісії отримує від секретаря Комісії для ознайомлення пакет документів щодо кожного летального випадку, а також Протокол оцінки та документального оформлення випадку материнської смерті, наведений у додатку до цього Положення (далі - Протокол).

8. Перед засіданням кожен член Комісії попередньо заповнює Протокол окремо по кожному випадку.

9. На засіданні обговорюється кожен окремо взятий летальний випадок материнської смертності, попередні висновки і приймається рішення окремо по кожному випадку.

10. Після обговорення заповнюється Протокол.

Директор Департаменту
медичної допомоги

С. Хотіна

Додаток
до Положення про комісію
з проведення конфіденційного
дослідження випадків
материнської смерті
(пункт 7 розділу II)

ПРОТОКОЛ
оцінки та документального оформлення випадку материнської смерті
(заповнюється на рівні коміcії з проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті)

Основні стани, які призвели до смерті (визначте основну акушерську проблему, відмітьте ускладнення)		Основна причина смерті (позначте колонки, які підходять)
Відсутність акушерської причини: дорожньо-транспортна пригода, травма, самогубство, використання фармакологічних препаратів, інше: (вкажіть)		1. Гіповолемічний шок
Екстрагенітальна патологія: серцево-судинна патологія, ендокринна патологія, патологія шлунково-кишкового тракту, патологія центральної нервової системи, захворювання бронхо-легеневої системи, захворювання крові, захворювання нирок та сечовивідних шляхів, системні захворювання сполучних тканин та опорно-рухового апарату, онкологічні захворювання, психічні захворювання, гострі хірургічні захворювання та інші (вкажіть)		2. Септичний шок
Інфекції, не пов’язані з вагітністю: запалення легень, ВІЛ/СНІД, туберкульоз, гострі респіраторно-вірусні інфекції (грип), вірусний гепатит, малярія, менінгіт, інші (вкажіть)		3. Дихальна недостатність. Респіраторний дистрес-синдром дорослих
Позаматкова вагітність		4. Гостра серцево-судинна недостатність
Аборт та пов’язані з ним ускладнення		5. Гостра серцево-легенева недостатність
Сепсис, пов'язаний з вагітністю		6. Ниркова недостатність
Допологова кровотеча, спричинена патологією плаценти		7. Печінкова недостатність
Розрив матки		8. Церебральні ускладнення. Набряк мозку
Кровотеча під час пологів та в післяпологовому періоді		9. Метаболічна дисфункція (наприклад, цукровий діабет з комою)
Гіпертензія, пов’язана з вагітністю (прееклампсія, еклампсія, HELLP-синдром та інші (вкажіть))		10. Гематологічна дисфункція
Анестезіологічні ускладнення: загальна анестезія, епідуральна анестезія, спинальна анестезія		11. Поліорганна недостатність
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)		12. Невідомо
Емболія амніотичною рідиною		13. Інші - вкажіть
Анафілактичний шок
Причина не встановлена: смерть спричинена зовнішніми факторами, основна причина не була встановлена

Фактори неналежного догляду

Проаналізуйте кожен з факторів, які належить відзначити в нижченаведеній таблиці, відповідно до ступеня їх сприяння смерті згідно з такою класифікацією неналежного догляду:

основний - фактор справив значний вплив на летальний кінець;

другорядний - фактор справив істотний вплив. Можливо, інші заходи призвели б до інших результатів, але, так чи інакше, порятунок життя породіллі був малоймовірним;

випадковий - виявлений фактор не вплинув на кінцевий результат.

Проблеми зі сторони паціентки	Відзначте, якщо відповідає	Вкажіть ступінь сприяння настанню смерті (основний/ другорядний/ випадковий)
Необхідна для висновків інформація відсутня або недостатня
Не виявлено чинників неналежного догляду
Допологовий догляд не був наданий (жінка не зверталася)
Допологовий догляд мав нерегулярний характер
Допологовий догляд мав запізнілий характер
Аборт проведений в позалікарняних умовах
Сімейні проблеми (вкажіть)
Фінансові труднощі
Проблеми соціального характеру (вкажіть)
Відсутність у жінки знань щодо здорового способу життя, відсутність елементарних знань щодо можливих ускладнень при тих чи інших станах (наприклад, незнання загрозливих ознак)
Відсутність взаєморозуміння між лікарем та жінкою або недотримання рекомендацій, наданих лікарем, та відмова від виконання будь-яких призначень (наприклад, пацієнтка покинула лікарню всупереч приписам лікаря; з релігійних та інших переконань сім'я відмовилася від переливання крові та інших маніпуляцій тощо)
Інше (вкажіть)
Проблеми адміністративного характеру	Відзначте, якщо відповідає, і вкажіть, на якому рівні надання медичної допомоги (I, II, III)	Вкажіть ступінь сприяння настанню смерті (основний/ другорядний/ випадковий)
Необхідна для висновків інформація відсутня або недостатня
Не виявлено чинників неналежного догляду
Проблеми, пов'язані з транспортом: 1) відсутність, наприклад, транспорту для переміщення від місця проживання жінки до закладу охорони здоров’я (вкажіть); 2) відсутність, наприклад, транспорту для перенаправлення жінки із закладу охорони здоров’я на вищий рівень надання медичної допомоги (вкажіть)
Важкодоступні (погані) дороги
Недотримання принципів наступності
Складнощі під час госпіталізації (вкажіть)
Відсутність медичних установ
Відсутність запасів донорської крові та замінників крові
Відсутність лікарських препаратів для надання екстреної медичної допомоги
Тимчасова відсутність лікарських препаратів для надання екстреної медичної допомоги (виснаження запасів)
Недоступність лікарських препаратів для надання екстреної медичної допомоги (наприклад, вони замкнені в шафі)
Препарати для підтримувального лікування відсутні в лікарняній аптеці
Препарати для підтримувального лікування не завжди можна знайти в лікарняній аптеці
Необхідне медичне оснащення відсутнє
Оснащення знаходиться в неробочому стані
Оснащення тимчасово недоступне (наприклад, в той день був відсутній на робочому місці тонометр; хірургічні інструменти не було простерилізовано і підготовлено до використання після попередньої операції; запаси шовних матеріалів або лабораторні реактиви не було своєчасно перевірено і не було завчасно замовлено тощо)
Оснащення недоступне (наприклад, вакуум-екстрактор замкнений у шафі, оснащення не встановлено у належному місці)
Персонал не має навичок для роботи з наявним оснащенням та обладнанням
Персонал немає відповідної кваліфікації (наприклад, особа, яка проводила основні маніпуляції, не має навичок та відповідного сертифіката на їх проведення)
Персонал з обмеженими навичками (наприклад, в особи є відповідна кваліфікація, але немає достатнього досвіду або навичок для проведення певних маніпуляцій)
Недоукомплектованість медичним персоналом (відмітьте одну або більше із нижченаведених позицій): постійна (у закладі охорони здоров’я не укомплектована посада, наприклад, лікаря-анестезіолога, лікаря-лаборанта тощо); тимчасова (наприклад, лікар-анестезіолог є, але він у відпустці, на лікарняному тощо); чергування персоналу (відповідальний персонал не веде чергувань і, як наслідок, недоступний в будь-який час, або відповідальною особою вчасно не було проінформовано черговий персонал); місцезнаходження персоналу (відповідальний персонал проживає далеко від лікарні, внаслідок чого не може вчасно добратися до лікарні)
Проблеми енергопостачання та оповіщення (телефон, транспорт)
Неузгодженість дій між співробітниками і структурними підрозділами багатопрофільної лікарні
Проблеми спілкування між персоналом і пацієнтками
Проблеми ставлення з боку персоналу (вкажіть)
Інші (вкажіть)
Проблеми повсякденного надання медичної допомоги	Відзначте, якщо відповідає, і вкажіть, на якому рівні надання медичної допомоги (I, II, III)	Вкажіть ступінь сприяння настанню смерті (основний/ другорядний/ випадковий)
Необхідна для висновків інформація відсутня або недостатня
Не виявлено чинників неналежного догляду
Допологове ведення
Невідповідність надання допологової медичної допомоги клінічному протоколу (вкажіть)
Неузгодженість між фахівцями
Затримки в призначенні необхідного лікування або направленні в заклад охорони здоров’я
Затримки у проведенні необхідного лікування
Відсутність клінічних протоколів
Протоколи розроблені, але не були доведені до відома
Протоколи є, але вони недостатньо представлені візуально в основних лікарняних приміщеннях (пологовий зал, операційний зал тощо)
Протоколи є, але вони не були дотримані
Відсутність локальних протоколів
Ведення пологів
Невідповідність рівню надання медичної допомоги
Запізніла госпіталізація
Невідповідність надання медичної допомоги під час пологів клінічним протоколам (вкажіть)
Неузгодженість між фахівцями
Затримки в призначенні необхідного лікування або направленні в заклад охорони здоров’я вищого рівня
Затримки у проведенні необхідного лікування
Відсутність клінічних протоколів
Протоколи розроблені, але не були доведені до відома
Протоколи є, але вони недостатньо представлені візуально в основних лікарняних приміщеннях (пологовий зал, операційний зал тощо)
Протоколи є, але вони не були дотримані
Відсутність локальних протоколів
Ведення післяпологового періоду
Невідповідність ведення післяпологового періоду в стаціонарі клінічним протоколам (вкажіть)
Затримки у проведенні необхідного лікування
Відсутність клінічних протоколів
Протоколи розроблені, але не були доведені до відома
Протоколи є, але вони недостатньо представлені візуально в основних лікарняних приміщеннях (пологовий зал, операційний зал тощо)
Протоколи є, але вони не були дотримані
Відсутність локальних протоколів
Невідповідність ведення післяпологового періоду після виписки із стаціонару (вкажіть)
Проблеми надання екстреної медичної допомоги	Відзначте, якщо відповідає, і вкажіть, на якому рівні надання медичної допомоги (I, II, III)	Вкажіть ступінь сприяння настанню смерті (основний/ другорядний/ випадковий)
Необхідна для висновків інформація відсутня або недостатня
Не виявлено чинників неналежного догляду
Ведення на первинному етапі
Запізніла госпіталізація
Первинний огляд в достатньому обсязі
Затримки в постановці попереднього діагнозу
Затримки в обміні інформацією між персоналом закладу охорони здоров’я (наприклад, між акушеркою і черговим лікарем)
Затримки в призначенні необхідного лікування (наприклад, через затримку в огляді пацієнтки відповідальним персоналом, через затримку у прийнятті рішення щодо необхідності лікування тощо)
Затримка у проведенні необхідного лікування (наприклад, через несвоєчасне оповіщення бригади, яка оперуватиме, або іншого відповідального персоналу, запізнілі переведення в операційний зал, підготовка пацієнтки, введення анестезії, проведення операції тощо)
Неправильне з самого початку ведення пацієнтки (діагноз під час госпіталізації було поставлено помилково)
Ведення не відповідає клінічному протоколу (діагноз під час госпіталізації було поставлено правильно)
Відсутність клінічних протоколів
Протоколи розроблені, але не були доведені до відома
Протоколи є, але вони недостатньо представлені візуально в основних лікарняних приміщеннях (пологовий зал, операційний зал тощо)
Протоколи є, але вони не були дотримані
Відсутність локальних протоколів
Подальше ведення
Подальша оцінка стану (огляд) в достатньому обсязі
Затримки в постановці клінічного діагнозу
Затримки в обміні інформацією між персоналом (наприклад, між черговим лікарем і консультантом)
Відсутність динамічного спостереження
Динамічне спостереження проводилось нерегулярно
Затримка в проведенні обстежень і запізніле надання результатів обстеження відповідальному лікарю
Затримки в призначенні необхідного лікування
Затримки у проведенні необхідного лікування
Лікування, яке проводиться, не узгоджується з призначеннями лікаря
Неправильне подальше ведення (діагноз під час госпіталізації було поставлено помилково)
Ведення не відповідає клінічному протоколу (діагноз під час госпіталізації було поставлено правильно)
Відсутність клінічних протоколів
Протоколи розроблені, але не були доведені до відома
Протоколи є, але вони недостатньо представлені візуально в основних лікарняних приміщеннях (пологовий зал, операційний зал тощо)
Протоколи є, але вони не були дотримані
Відсутність локальних протоколів
Реанімація
Пізно розпочаті реанімаційні заходи
Неправильно проведені реанімаційні заходи (вкажіть)
Заходи з реанімації не були проведені
Відсутність клінічних протоколів з проведення реанімаційних заходів
Протоколи з реанімації розроблені, але не були доведені до відома
Протоколи з реанімації наявні, але вони недостатньо представлені візуально в основних лікарняних приміщеннях (пологовий зал, операційний зал тощо)
Протоколи з реанімації наявні, але вони не були дотримані
Відсутність локальних протоколів
Анестезія
Пізня анестезія
Неправильно проведена анестезія (вкажіть)
Заходи з анестезії не були проведені
Відсутність протоколів з анестезії
Протоколи з анестезії розроблені, але не були доведені до відома
Проведення анестезії не відповідає клінічним протоколам

__________
Примітка

В таблиці одночасно зазначається і ступінь сприяння настанню смерті (основний/другорядний/випадковий).
Ступінь категорії виставляється за наявності хоча б одного більш значимого першорядного чинника (наприклад, якщо було виявлено 10 чинників з оцінкою 2 і один фактор з оцінкою 3, випадок матиме підсумкову оцінку 3).
Цей випадок смерті може бути зарахований до _________ категорії згідно зі шкалою оцінки випадків материнської смерті:
0 - не було (були) виявлено(і) фактор(и) неналежного медичного догляду;
1 - було (були) виявлено(і) випадковий(і) фактор(и) неналежного медичного догляду, але малоймовірно, що він (вони) вплинув(ли) на летальний кінець;
2 - було (були) виявлено(і) другорядний(і) фактор(и) неналежного медичного догляду, який(і), можливо, вплинув (ли) на летальний кінець;
3 - було (були) виявлено(і) основний(і) фактор(и) неналежного медичного догляду, який(і), ймовірно, вплинув(ли) на летальний кінець.

Інші НПА
Наказ МОЗ №1031 від 29.11.2013 Про затвердження порядку обліку та розгляду випадків смерті жінок під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді Наказ МОЗ №110-c від 14.02.2012 ПРОТОКОЛ патолого-анатомічного дослідження (Форма № 013/о) Наказ МОЗ №545 від 08.08.2006 Про впорядкування ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті Наказ МОЗ №545-a від 08.08.2006 ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть (форма N 106/о) Постанова Правління НБУ №327 від 20.08.2013 Про затвердження Положення про порядок створення, реєстрації випуску акцій, видачі банківської ліцензії та генеральної ліцензії на здійснення валютних операцій перехідному банку Рішення НКЦПФР №1523 від 20.08.2013 Про затвердження Положення про порядок створення, реєстрації випуску акцій, видачі банківської ліцензії та генеральної ліцензії на здійснення валютних операцій перехідному банку Постанова ВРУ №207 від 13.02.2015 Про прийняття за основу проекту Закону України про внесення зміни до статті 19 Закону України \"Про міліцію\" щодо збереження грошового та інших видів забезпечення працівникам міліції, захопленим в полон або заручниками, або безвісно відсутніми Постанова ВРУ №205 від 13.02.2015 Про Звернення Верховної Ради України до Генерального прокурора України щодо притягнення до відповідальності депутатів Автономної Республіки Крим і Севастопольської міської ради Постанова ВРУ №202 від 13.02.2015 Про направлення депутатського запиту народного депутата України Шухевича Ю.-Б.Р. Президенту України Постанова ВРУ №201 від 13.02.2015 Про направлення депутатського запиту народного депутата України Батенка Т.І. Президенту України