Наказ МОЗ № 681-b від 19.10.2015 ЗАПИТ на телемедичне консультування
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорон
здоров’я України
19.10.2015 № 681
ЗАПИТ
на телемедичне консультування
|
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
19 жовтня 2015 року № 681 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров’я |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Форма первинної облікової документації |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
№ 001/тм |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма |
ЗАТВЕРДЖЕНО
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Наказ МОЗ України |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Код за ЄДРПОУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ЗАПИТ на телемедичне консультування
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Прізвище, ім’я, по батькові пацієнта |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Вік пацієнта |
|
|
|
|
|
|
3. Стать ч | ж |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(повних років) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Загальний анамнез та результати проведених досліджень |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Діагноз |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. Запитання до консультанта: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
“___”___________20___ року. |
М. П. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Статус (ургентний) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Лікуючий лікар |
(П. І. Б., підпис) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорон
здоров’я України
19.10.2015 № 681
Зареєстровано в Міністерств
юстиції України
09 листопада 2015 р.
за № 1402/27847
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 001/тм «Запит на телемедичне консультування»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 001/тм «Запит на телемедичне консультування» (далі - Форма № 001/тм).
2. Форма № 001/тм заповнюється лікуючим лікарем пацієнта.
3. У пункті 1 вказуються прізвище, ім’я, по батькові пацієнта.
4. У пункті 2 зазначається вік пацієнта - вказується кількість повних років (або місяців у випадку, коли пацієнтом є дитина віком до року).
5. У пункті 3 вказується стать пацієнта.
6. У пункті 4 зазначаються загальний анамнез (анамнез життя та анамнез хвороби), результати проведених діагностичних та лабораторних досліджень.
7. У пункті 5 зазначається діагноз пацієнта.
8. У пункті 6 формулюються запитання до лікаря-консультанта щодо уточнення діагнозу та рекомендації стосовно подальшого лікування, обстеження, реабілітації тощо.
9. У пункті 7 зазначається статус запиту на телемедичне консультування. У разі його ургентності робиться позначка у полі навпроти.
10. Форма № 001/тм надсилається лікарю-консультанту у формі електронного повідомлення, на яке накладено електронний цифровий підпис.
11. У разі відсутності у лікуючого лікаря електронного цифрового підпису він надає до кабінету телемедицини Форму № 001/тм на паперових носіях із власним підписом, завіреним лікарською печаткою. Оригінал Форми № 001/тм на паперових носіях зберігається в кабінеті телемедицини, строк зберігання - 25 років.
12. Запит на телемедичне консультування та відмітка про його виконання відображаються відповідним записом у журналі обліку телемедичних консультацій кабінету телемедицини.
В.о. директора
Медичного департаменту
С. Черняк
Інші НПА
Наказ МОЗ №681-c від 19.10.2015 ВИСНОВОК консультанта Наказ МОЗ №681-d від 19.10.2015 ЖУРНАЛ обліку телемедичних консультацій Закон України ВРУ №749 від 04.11.2015 Про ратифікацію Угоди між Кабінетом Міністрів України та Урядом Чорногорії про повітряне сполучення Закон України ВРУ №750 від 04.11.2015 Про ратифікацію Угоди між Кабінетом Міністрів України та Урядом Об’єднаних Арабських Еміратів про повітряне сполучення Закон України ВРУ №751 від 04.11.2015 Про ратифікацію Угоди між Урядом України та Урядом Сполучених Штатів Америки про повітряні перевезення Указ Президент №651 від 23.11.2015 Про звільнення судді Указ Президент №652 від 23.11.2015 Про призначення державних стипендій видатним діячам інформаційної сфери Розпорядження Президент №769 від 23.11.2015 Про призначення А. Фісунова головою Дніпропетровської районної державної адміністрації Дніпропетровської області Указ Президент №654 від 23.11.2015 Про внесення змін до Указів Президента України від 16 травня 2014 року № 477 та від 26 грудня 2014 року № 962 Указ Президент №477 від 16.05.2014 Про українську частину Спільної робочої групи Україна - НАТО з питань воєнної реформи високого рівня