Наказ МВС № 1452 від 09.11.2015 Про затвердження Інструкції про порядок виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції

МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

09.11.2015  № 1452/735





Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 листопада 2015 р.
за № 1413/27858


Про затвердження Інструкції про порядок виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції

Відповідно до Кодексу України про адміністративні правопорушення, Законів України «Про Національну поліцію», «Про дорожній рух» та «Про заходи протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та зловживанню ними», постанови Кабінету Міністрів України від 17 грудня 2008 року № 1103 «Про затвердження Порядку направлення водіїв транспортних засобів для проведення огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, і проведення такого огляду», з метою створення нормативно-правового підґрунтя діяльності патрульної поліції та закладів охорони здоров’я щодо виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, НАКАЗУЄМО:

1. Затвердити Інструкцію про порядок виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, що додається.

2. Визнати таким, що втратив чинність, спільний наказ Міністерства внутрішніх справ України та Міністерства охорони здоров’я України від 09 вересня 2009 року № 400/666 «Про затвердження Інструкції про виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції», зареєстрований у Міністерстві юстиції України 06 жовтня 2009 року за № 931/16947 (із змінами).

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Організаційно-методологічне забезпечення з питань проведення оглядів з метою виявлення стану сп’яніння покласти на Український моніторинговий та медичний центр з наркотиків та алкоголю Міністерства охорони здоров'я України.

5. Департаменту патрульної служби МВС забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра внутрішніх справ та заступника Міністра охорони здоров’я відповідно до розподілу функціональних обов’язків.

Міністр внутрішніх
справ України


А.Б. Аваков


Міністр охорони
здоров’я України


О. Квіташвілі







ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх
справ України,
Міністерства охорони
здоров’я України
09.11.2015  № 1452/735





Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 листопада 2015 р.
за № 1413/27858


ІНСТРУКЦІЯ
про порядок виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції

I. Загальні положення

1. Ця Інструкція визначає процедуру проведення огляду водіїв транспортних засобів на стан алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (далі – стан сп’яніння), та оформлення результатів такого огляду.

2. Огляду на стан сп’яніння підлягають водії транспортних засобів, щодо яких у поліцейського уповноваженого підрозділу Національної поліції України (далі – поліцейський) є підстави вважати, що вони перебувають у стані сп’яніння згідно з ознаками такого стану.

3. Ознаками алкогольного сп’яніння є:

запах алкоголю з порожнини рота;

порушення координації рухів;

порушення мови;

виражене тремтіння пальців рук;

різка зміна забарвлення шкірного покриву обличчя;

поведінка, що не відповідає обстановці.

4. Ознаками наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, є:

наявність однієї чи декількох ознак стану алкогольного сп’яніння (крім запаху алкоголю з порожнини рота);

звужені чи дуже розширені зіниці, які не реагують на світло;

сповільненість або навпаки підвищена жвавість чи рухливість ходи, мови;

почервоніння обличчя або неприродна блідість.

5. Ця Інструкція не поширюється на проведення судово-медичної та судово-психіатричної експертиз.

6. Огляд на стан сп’яніння проводиться:

поліцейським на місці зупинки транспортного засобу з використанням спеціальних технічних засобів, дозволених до застосування МОЗ та Держспоживстандартом (далі – спеціальні технічні засоби);

лікарем закладу охорони здоров’я (у сільській місцевості за відсутності лікаря – фельдшером фельдшерсько-акушерського пункту, який пройшов спеціальну підготовку).

7. У разі відмови водія транспортного засобу від проходження огляду на стан сп’яніння на місці зупинки транспортного засобу або його незгоди з результатами огляду, проведеного поліцейським, такий огляд проводиться в найближчому закладі охорони здоров’я, якому надано право на його проведення відповідно до статті 266 Кодексу України про адміністративні правопорушення (далі – заклад охорони здоров’я).

8. У разі скоєння дорожньо-транспортної пригоди (далі – ДТП), унаслідок якої є особи, що загинули або травмовані, проведення огляду на стан сп’яніння учасників цієї пригоди є обов’язковим у закладі охорони здоров’я.

II. Проведення огляду на стан алкогольного сп’яніння поліцейським і оформлення його результатів

1. За наявності ознак, передбачених пунктом 3 розділу І цієї Інструкції, поліцейський проводить огляд на стан сп’яніння за допомогою спеціальних технічних засобів, дозволених до застосування МОЗ та Держспоживстандартом.

2. Огляд на стан алкогольного сп’яніння водія транспортного засобу здійснюється поліцейськими, які мають спеціальні звання.

3. Поліцейськими використовуються спеціальні технічні засоби, які мають, зокрема, сертифікат відповідності та свідоцтво про повірку робочого засобу вимірювальної техніки.

4. Огляд на стан сп’яніння проводиться з дотриманням інструкції з експлуатації спеціального технічного засобу та фіксацією результатів на паперових та електронних носіях, якщо спеціальний технічний засіб має такі функції.

5. Перед проведенням огляду на стан сп’яніння поліцейський інформує особу, яка підлягає огляду на стан сп’яніння, про порядок застосування спеціального технічного засобу та на її вимогу надає сертифікат відповідності та свідоцтво про повірку робочого засобу вимірювальної техніки.

6. Огляд на стан сп’яніння на місці зупинки транспортного засобу проводиться в присутності двох свідків.

Не можуть бути залучені як свідки поліцейські або особи, щодо неупередженості яких є сумніви.

7. Установлення стану алкогольного сп’яніння здійснюється на підставі огляду, який проводиться згідно з вимогами цієї Інструкції поліцейським з використанням спеціальних технічних засобів, показники яких після проведення тесту мають цифровий показник більше 0,2 проміле алкоголю в крові.

8. Форма направлення на огляд водія транспортного засобу з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, наведена в додатку 1 до цієї Інструкції.

9. З метою забезпечення достовірності результатів огляду водіїв транспортних засобів, які мають бути оглянуті в закладах охорони здоров’я, поліцейський забезпечує доставку цих осіб до найближчого закладу охорони здоров’я не пізніше ніж протягом двох годин з моменту виявлення підстав для його проведення.

10. Результати огляду на стан сп’яніння водія транспортного засобу, проведеного поліцейським, зазначаються в акті огляду на стан алкогольного сп’яніння з використанням спеціальних технічних засобів (додаток 2) (далі – акт огляду). У випадку установлення стану сп’яніння результати огляду, проведеного поліцейським, зазначаються у протоколі про адміністративне правопорушення, до якого долучається акт огляду.

Акт огляду складається у двох примірниках, один з яких вручається водію, а другий залишається у поліцейського та/або долучається до протоколу про адміністративне правопорушення у разі встановлення стану сп’яніння.

Якщо технічними характеристиками спеціального технічного засобу передбачається роздрукування на папері його показників, ці результати долучаються до протоколу про адміністративне правопорушення.

11. Оформлення матеріалів огляду на стан сп’яніння водія транспортного засобу здійснюється згідно з чинним законодавством.

12. У разі наявності підстав вважати, що водій транспортного засобу перебуває у стані наркотичного чи іншого сп’яніння або під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, згідно з ознаками, визначеними в пункті 4 розділу I цієї Інструкції, поліцейський направляє цю особу до найближчого закладу охорони здоров’я.

III. Проведення огляду на стан сп’яніння в закладах охорони здоров’я і оформлення його результатів

1. Перелік закладів охорони здоров’я, яким надається право проведення огляду на стан сп’яніння водіїв, затверджується Міністерством охорони здоров’я України, Міністерством охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальниками структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.

2. Огляд може також проводитися в спеціально обладнаних пересувних пунктах (автомобілях), що належать закладам охорони здоров’я і відповідають установленим МОЗ вимогам.

3. Огляд у закладах охорони здоров’я щодо виявлення стану сп’яніння проводиться лікарем закладу охорони здоров’я (у сільській місцевості за відсутності лікаря – фельдшером фельдшерсько-акушерського пункту), який пройшов тематичне удосконалення за відповідною програмою згідно з чинним законодавством.

4. Метою цього огляду є встановлення наявності чи відсутності стану сп’яніння в обстежуваної особи.

5. Лікар (фельдшер) повинен ознайомитися з документами особи, яку оглядає (паспорт, особисте посвідчення, посвідчення водія тощо) (за наявності).

6. Відсутність документів не може бути причиною для відмови у проведенні огляду на стан сп’яніння. У цьому разі в акті медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (додаток 3) (далі – акт медичного огляду), зазначаються дані щодо зовнішнього вигляду особи, яку оглядають, а також те, що дані про цю особу записані з її слів. У разі надходження документів дані про оглянуту особу долучаються до акта медичного огляду.

7. Проведення лабораторних досліджень на визначення наркотичного засобу або психотропної речовини обов’язкове.

8. Метою лабораторного дослідження є виявлення або уточнення наявних речовин, що здатні спричинювати стан сп’яніння.

9. Використання в закладах охорони здоров’я для проведення лабораторних досліджень вимірювальної техніки та обладнання, дозволених МОЗ, підтверджується сертифікатом відповідності та свідоцтвом про повірку робочого засобу вимірювальної техніки.

10. Зразки біологічного середовища для лабораторного дослідження відбираються у дві ємності. Вміст однієї ємності використовується для первинного дослідження, вміст другої ємності зберігається протягом 90 днів.

11. За збереження та транспортування ємностей з біологічним середовищем до іншого закладу охорони здоров’я, цілісність пломбування відповідає заклад охорони здоров’я, у якому проводився відбір біологічного середовища.

12. Предметом дослідження біологічного середовища можуть бути слина, сеча та змиви з поверхні губ, шкірного покриву обличчя і рук.

13. Для дослідження біологічного середовища може використовуватися кров, якщо в обстежуваної особи неможливо взяти зразки біологічних середовищ, вказаних у пункті 12 цього розділу.

14. Якщо водій – учасник дорожнього руху внаслідок ДТП перебуває у несвідомому стані або з тяжкими травмами, обов’язково проводиться дослідження біологічного середовища або крові на вміст алкоголю, наркотичних чи психотропних речовин у закладах охорони здоров’я, куди він доставлений.

15. За результатами огляду на стан сп’яніння та лабораторними дослідженнями встановлюється діагноз, який вноситься до акта медичного огляду.

16. Висновок щодо результатів медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (далі – висновок щодо результатів медичного огляду особи на стан сп’яніння) (додаток 4), видається на підставі акта медичного огляду.

17. Зміст висновку щодо результатів медичного огляду особи на стан сп’яніння повідомляється оглянутій особі в присутності поліцейського, який її доставив, про що робиться запис у вищезазначеному висновку.

18. Усі записи в акті медичного огляду та висновку щодо результатів медичного огляду особи на стан сп’яніння повинні бути розбірливими, не допускається формулювання «Норма».

19. Акт медичного огляду особи складається в одному примірнику, який залишається в закладі охорони здоров’я.

20. Висновок щодо результатів медичного огляду особи на стан сп’яніння складається в усіх випадках безпосередньо після огляду особи у трьох примірниках: перший примірник видається під підпис поліцейському, який доставив дану особу на огляд, другий видається оглянутій особі, а третій залишається в закладі охорони здоров’я.

21. Кожний випадок огляду на стан сп’яніння у закладі охорони здоров’я реєструється в журналі реєстрації медичних оглядів осіб з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції (додаток 5).

22. Висновки щодо результатів медичного огляду осіб на стан сп’яніння, складені з порушенням вимог цієї Інструкції, вважаються недійсними.

23. Організація забезпечення закладів охорони здоров’я бланками акта медичного огляду, висновку щодо результатів медичного огляду особи на стан сп’яніння покладається на Міністерство охорони здоров’я України, Міністерство охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальників структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.

Відсутність бланків акта медичного огляду на стан сп’яніння та висновку щодо результатів медичного огляду особи на стан сп’яніння не може бути приводом для відмови в огляді на стан сп’яніння.

24. Український моніторинговий та медичний центр з наркотиків та алкоголю Міністерства охорони здоров'я України здійснює клінічний моніторинг якості та результатів медичних оглядів клініко-анамнестичних даних обстежуваної особи та методичний контроль за проведенням оглядів на стан сп’яніння.

Т.в.о. начальника
Департаменту патрульної
служби Міністерства
внутрішніх справ України
майор міліції





О.Ю. Фацевич


В.о. директора
Департаменту медичної
допомоги Міністерства
охорони здоров’я




В.В. Кравченко





Додаток 1
до Інструкції про виявлення у водіїв
транспортних засобів ознак алкогольного,
наркотичного чи іншого сп'яніння
або перебування під впливом лікарських
препаратів, що знижують увагу
та швидкість реакції
(пункт 8 розділу II)


НАПРАВЛЕННЯ
на огляд водія транспортного засобу з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції
 

 

 

Найменування закладу охорони здоров'я _______________________________________________________________

 

__ ___________ 20__ року ___ год. ___ хв.

 

Прізвище, ім'я та по батькові водія транспортного засобу, який направляється на

огляд_____________________________________________________________________

 

Дата народження _____________ Місце проживання (перебування)_____________________________

 

__________________________________________________________________________

 

Особу встановлено ___________________________________________________________________________________________

                                                   (вказати документ, що посвідчує особу, серія та № документа (за наявності), коли і ким виданий)

У результаті огляду, проведеного поліцейським, виявлені ознаки сп'яніння:________________________________________________________________________________________________________

 

 

Огляд проводився за допомогою___________________________________________________________________________

                                                            (назва, номер спеціального технічного засобу,

 

____________________________________________________________________________________________________________________

                                                               дозволеного до застосування МОЗ та Держспоживінспекцією України)

 

Результати огляду __________________________________________________________

                                                                 (реакція: позитивна/негативна, кількісний показник)

Серія ___ № _____________ протоколу про адміністративне правопорушення, складеного поліцейським.

Особу на огляд у заклад охорони здоров'я доставив _______________________________

                                                                                                                          (посада, найменування підрозділу Національної поліції України,

___________________________________________________________________________

спеціальне звання, П.І.Б., серія та номер службового посвідчення, підпис)

 

Додаток 2
до Інструкції про виявлення у водіїв
транспортних засобів ознак алкогольного,
наркотичного чи іншого сп'яніння
або перебування під впливом лікарських
препаратів, що знижують увагу
та швидкість реакції
(пункт 10 розділу ІІ)


АКТ
огляду на стан алкогольного сп’яніння з використанням спеціальних технічних засобів
 

 

Огляд проведений у зв’язку з виявленими ознаками:

_________________________________________________________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________________________________________________________

 

за допомогою _____________________________________________________________________________________________________________

(назва, номер спеціального технічного засобу)

 

Результати огляду на стан сп’яніння: _________________________________________________________________________________________

(проба позитивна/негативна та кількісний показник)

 

З результатами  згоден _____________________________________________________________________________________________________

(П.І.Б. та підпис особи, стосовно якої проводився огляд, запис про відмову від підпису)

Свідки огляду:

1. П.І.Б. __________________________________________________________________________________________________________________

 

місце проживання (перебування) ____________________________________________________________________________________________

 

підпис_____________________________

 

2. П.І.Б. __________________________________________________________________________________________________________________

 

місце проживання (перебування)_____________________________________________________________________________________________

 

підпис_____________________________

 

Посада, найменування підрозділу Національної поліції України, спеціальне звання, П.І.Б. та підпис особи, яка склала акт _________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Додаток 3
до Інструкції про виявлення у водіїв
транспортних засобів ознак алкогольного,
наркотичного чи іншого сп'яніння
або перебування під впливом лікарських
препаратів, що знижують увагу
та швидкість реакції
(пункт 6 розділу ІІІ)


 

 

 

Зіниці: незмінені, звужені, розширені; реакція на світло: жива, млява (підкреслити)

Ністагм при погляді вбік _______________________________________________________________________

14. Рухова сфера ______________________________________________________________________________

Міміка: звичайна, млява, жвава __________________________________________________________________

Хода (хитка, розкидування ніг під час ходи), хода зі швидкими поворотами (без хитань, хитання при поворотах), поза Ромберга (описати) _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Точні рухи (підняти монету з підлоги, пальце-носова проба) _________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Тремтіння повік, язика, пальців рук (підкреслити)

15. Чи є ознаки нервово-психічних захворювань, органічного ураження центральної нервової системи, фізичного виснаження. Перенесені травми (зі слів обстежуваного) ____________________________________

_____________________________________________________________________________________________

16. Відомості про останнє вживання алкоголю або наркотичних речовин чи лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції: суб'єктивні та об'єктивні (згідно з документами, іншими джерелами)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

17. Запах алкоголю з рота_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

18. Використання технічних засобів для визначення наявності або вимірювання вмісту етилового спирту у видихуваному повітрі (відповідно до встановленого рівня).

Час обстеження, назва спеціального технічного засобу, за наявності ‒ його номер, дата останньої повірки, результат обстеження __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Обстеження через 20 хвилин. Час обстеження, назва спеціального технічного засобу, за наявності ‒ його номер,  дата останньої повірки, результат обстеження __________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

19. Інші прояви та симптоми ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

20. Висновок та діагноз за результатами огляду ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Лікар (фельдшер), який проводив огляд ___________________________________________________________

                                                        (підпис)

21. Лабораторна діагностика з метою уточнення наявних речовин впливу:

час проведення лабораторних тестів __________________________;

досліджуване біологічне середовище (сеча, слина, кров, змиви поверхні губ, шкіри обличчя, рук) (необхідне підкреслити)

22. Дата і час відбору ______________________________________

23. Метод лабораторного тестування _________________________

24. Результат лабораторних тестів _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

25. Заключний діагноз (за результатами огляду та тестів) ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Лікар-нарколог________________________________________________________________________________

(дата) (підпис) (П.І.Б.)

Додаток 4
до Інструкції про виявлення у водіїв
транспортних засобів ознак алкогольного,
наркотичного чи іншого сп'яніння
або перебування під впливом лікарських
препаратів, що знижують увагу
та швидкість реакції
(пункт 16 розділу ІІІ)


 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

____________________________________________________________________________________________

(найменування закладу)

 

ВИСНОВОК

щодо результатів медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції

 

1. Дата заповнення ___ ___________ 20__ року

                                       (число, місяць)

 

На підставі даних, що містяться в акті медичного огляду особи, що керує транспортним засобом, з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, № _____, складеному о ___ год. ___ хв. ____ _____________ _____ року.

2. Прізвище, ім'я, по батькові особи _______________________________________________________________

3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|

                                      (число, місяць, рік)

4. Назва та номер документа, що посвідчує обстежувану особу (за наявності) ____________________________                                

 ______________________________________________________________________________________________

5. Ким_________________________________________________________________________________________

(посада, найменування підрозділу Національної поліції України, спеціальне звання, П.І.Б., підпис)

та коли (точний час) направлена на огляд ___  _____________ року ___ год. ___ хв.

                                                                                (число, місяць)

6. Назва, серія і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила обстежуваного на огляд

_____________________________________________________________________________________________

7. Дата і точний час огляду  ___  _____________ року ___ год. ___ хв.

                                                         (число, місяць)

8. Ким оглянута особа ___________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові лікаря /фельдшера)

9. Назва закладу охорони здоров'я, де проводився огляд ______________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________

10. Висновок огляду (повідомляється в присутності поліцейського) (зайве викреслити):

1) гр.__________________________________________________________________________________________

                                                                                                (П.І.Б.)

перебуває у стані ______________________________________________________________________  сп'яніння;

2) у гр. ________________________________________________________________________________________

                                                                                              (П.І.Б.)

______________________________________________________________________ознак сп'яніння не виявлено.                                              

11. Підпис обстежуваної особи про ознайомлення з результатами огляду ________________________________

12. Лікар (фельдшер), який проводив огляд _________________________________________________________

                                                   (підпис, П.І.Б.)

М.П.

 

Додаток 5
до Інструкції про виявлення у водіїв
транспортних засобів ознак алкогольного,
наркотичного чи іншого сп'яніння
або перебування під впливом лікарських
препаратів, що знижують увагу
та швидкість реакції
(пункт 21 розділу IІI)


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

_________________________________________________________________________
(найменування закладу)

ЖУРНАЛ
реєстрації медичних оглядів осіб з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції

Почато __ ___________ ____ року

Закінчено __ __________ ____ року
 

№ з/п	Дата та час огляду	Ким направлена особа	Прізвище, ім’я, по батькові	Дата народження (число, місяць, рік)	Місце проживання, контактний телефон	Назва, серія та номер документа, що посвідчує особу, яку направлено на огляд (за наявності)	Діагноз	Прізвище та підпис лікаря (фельдшера), який проводив огляд	Особи, які отримали перший і другий примірники акта (П.І.Б., підпис)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10